股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床應用

[摘要] 目的 探討防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療股骨轉子間骨折的臨床療效。 方法 根據AO分型，其中A1型患者6例，A2型患者29例，A3型患者8例，所有患者均微創植入PFNA。 結果 術后攝X線按Garden標準評價骨折復位質量，優24例，良14例，可3例，差2例，無患者死亡，所有患者骨折愈合效果良好。 結論 PFNA治療股骨轉子間骨折固定可靠，初期臨床療效滿意，若骨折波及轉子下及股骨干上部，有的需輔助小切口復位，選用加長型PFNA，并且術后負重時間相應延長。

[關鍵詞] PFNA；股骨轉子間骨折；微創；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0143-03

股骨轉子間骨折是老年人群中常見的骨折，近年來通過手術治療股骨轉子間骨折已被廣泛接受，目的就是使患者早鍛煉，早下地行走，生活自理，減少并發癥，降低死亡率，這是目前的共識，也是醫生爭取達到的治療目標。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是目前先進的治療股骨轉子間骨折的髓內固定裝置之一，被推廣應用于治療股骨轉子間骨折[1]。本院自2009年對43例股骨轉子骨折患者應用PFNA治療，獲得較理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2012年4月，應用PFNA治療43例股骨轉子間骨折患者，男21例，女22例；平均76 歲（19～93歲）。右側18例，左側25例，所有患者均為閉合性骨折。根據AO分型，其中A1型患者6例，A2型患者29例，A3型患者8例。患者由受傷至送院時間為1～8 d，平均（2.5±1.2）d，均微創植入PFNA。合并冠心病、高血壓者11例，合并糖尿病者6例，合并肺心病者3例，合并腦梗死者4例。

1.2 術前準備

入院后，攝雙側髖關節正側位X線片，必要時患側股骨近端CT掃描加三維重建。術前合并有內科疾病的患者，完善相關檢查，積極內科、麻醉科會診，圍手術期治療。備好各型號PFNA內植物，對波及轉子下及股骨干上部的粉碎骨折，備加長型PFNA。

1.3 手術方法

根據患者病情實施全麻患者16例，實施連續硬膜外麻醉27例，患者均取平臥位行手術，并在“C”型臂牽引下進行復合封閉，避免出現內翻畸形，沿骨干方向大轉子頂點行3～5 cm的切口，并將筋膜切開，用鈍性分離器將臀中肌進行分離，大轉子頂點稍偏內為進釘位置，采用開口器進開口，并插入配套導針向股骨遠端方向推進，導針位置采用“C”型臂透視確定，并沿著導針擴孔，插入PFNA主釘，透視下調整主釘進入的前傾角及深度。安裝130°瞄準器，股外側皮膚1.5 cm小切口，插入套筒，在透視下插入螺旋刀片導針，并確認正位導針位于股骨頸中下段1/3的位置，側位應位于股骨頸偏后或中央位置，針尖應在關節面下段5～10 mm的位置，沿著導針股骨外側皮質切口，選擇合適的螺旋刀片，沿著導針的方向將刀片打入，頂點插入離關節面5～10 mm的位置，沿著順時針方向將螺旋刀片鎖定，在瞄準器的引導下擰入遠端螺釘鎖定。對于老年患者應盡量不擰尾帽，沖洗閉合切口。本組有2例患者，骨折波及轉子下及股骨干上部，復位時輔以小切口，選用加長型PFNA固定。

1.4 術后處理

術后靜脈應用抗生素1～3 d，術后即被動、主動行踝及足趾關節的活動，并用低分子肝素抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓發生。術后3 d監測血紅蛋白，低于80 g/L時輸紅細胞，患者術后1周應用助行器離床活動，術后第4周患者可通過X線片進行復查，對骨折愈合情況良好的患者可進行部分負重活動，若骨折為粉碎性，則延緩下地時間。

2 結果

手術時間30～100 min，平均（58.5±3.8） min，術中出血量100～260 mL，平均（135.5±5.5） mL；隨訪4～18個月（平均9個月）。術后攝X先按Garden標準評價骨折復位質量，優24例，良14例，可3例，差2例，無患者死亡，所有患者骨折愈合效果良好，平均愈合時間（12.5±3.5）周。患髖Harris功能評分，其中評分為優患者27例，評分為良患者9例，優良率為84%。

3 典型病例

患者，女，88歲，左股骨轉子間骨折，小轉子游離，不穩定骨折，微創閉合復位PFNA固定，術后3個月，骨折愈合良好（圖1） 。

4 討論

股骨轉子間骨折多見于老年人，隨著我國社會老齡化，此部位的骨折呈上升趨勢， 同時，因獨生子女政策，家庭人口數量減少，能承擔的骨折護理能力明顯下降。且老年股骨轉子間骨折不僅是單純的骨折，而多合并有老年性心、肺及骨質疏松等退化性疾病，保守治療，長期臥床牽引，并發癥多，家庭、患者均難接受，因此，對老年股骨轉子間骨折應盡早外科治療，早鍛煉，早下地行走，減少并發癥，盡早生活自理，降低死亡率，提高患者生活質量，延長患者生存期，這在目前已經達成共識。老年股骨轉子骨折患者對手術耐受程度下降，全身狀況較差，因此手術必須按照低侵襲、小切口、短時間的原則進行操作。小切口置入能降低對軟組織的損傷及術后感染的可能性，并且手術時間更短，出血少，不直接影響骨折端血運。本組患者PFNA固定，除2例骨折波及轉子下及股骨干上部，復位時輔以小切口外，其余均采用閉合復位，平均手術時間58 min，無一例感染。

老年患者多存在骨質疏松、骨量減少及骨強度的下降，股骨轉子內外側分別承受壓應力與張應力，所以此部位骨折多粉碎，股骨矩失去支撐，存在明顯的不穩定性。PFNA是目前較先進的髓內固定裝置，其優點一是微創，二是良好的生物力學特性，其主釘位于髓腔內，靠近負重力線，力臂內移，能有效傳遞負荷，承擔大部分經由股骨矩傳遞的載荷，減輕股骨矩區的壓應力，能夠降低頭頸部螺旋刀片與主釘結合處的張應力和壓應力，因而有強的抗壓縮和抗旋轉性，應力遮擋小，有利骨折早期愈合，尤其適合老年粉碎性的股骨轉子間骨折[2]。PFNA裝置中的防旋螺旋刀片在打入股骨頭的過程中能夠同時起到抗旋轉與穩定支撐的雙重作用，螺旋刀片錘擊進入，前端刀片旋轉進入時，對其周圍骨質造成擠壓，使本來疏松的松質骨變得密集，結實，刀片鎖定后不能再旋轉，內置物與股骨頭內骨質緊密錨合，不易松動、切割、退出，固定更牢固，避免股骨頭的旋轉、內翻。故部分學者認為PFNA能有效地抵御人體重力在股骨轉子間骨折處產生的內翻應力，減少了髖內翻等并發癥的發生[3]。王亞梓等[4]認為內側骨塊常由于髂腰肌的牽拉而分離，閉合復位困難，一般不需對其進行復位，對遠期髖關節功能無明顯影響，不會導致髖內翻畸形。王鵬建[5]指出重建股骨近段后內側骨皮質的連續性，不可避免地增加了手術的難度和醫源性創傷。我科應用PFNA治療股骨轉子間骨折也獲得了84%的優良率。

老年股骨轉子間骨折圍手術期的處理：老年股骨轉子間骨折已從傳統單純骨折治療轉化為救治生命的整體治療。因此，對骨折的合理治療應建立在對患者全身合并疾病的綜合及個體化治療的基礎上[6]，才能減少并發癥，真正實現早期鍛煉和行走功能，降低死亡率。據統計髖部骨折患者術前術后貧血發生率分別為44%和87%[7]，在很多情況下，術中和術后統計失血量并不多，但患者術后血紅蛋白量下降較為明顯，與觀測到的顯性失血量明顯不符，這就是當前臨床工作中未獲得普遍重視的隱性失血，臨床上應引起足夠重視。本組術中平均失血130 mL，但18例術后前3天內監測，血紅蛋白下降明顯，平均輸紅細胞2 U。另外，老年骨質疏松，骨的物理強度降低，易導致術后固定骨折的再移位，致使內固定失效，所以，本組病例術后第1天即開始應用鮭魚降鈣素等抗骨質疏松治療。本組3例患者術后有一過性精神錯亂，3例出現譫妄，1例腦腔梗加重，經內科積極治療后好轉，無嚴重并發癥發生。

老年股骨轉子間骨折微創手術技術主要包括閉合復位、主釘置入、螺旋刀片置入、頂尖距、遠端定位和尾帽擰入等[8]。我們的體會：①術中X線引導下患肢稍屈曲-外展-外旋-牽引-內收-內旋復位，重點糾正內翻畸形，盡量恢復內側骨皮質的完整性。②應用大轉子頂點與股骨頭中心的關系，避免股骨近端骨片內翻。③主釘在大轉子頂部稍偏內側，前后中點位插入，如果大轉子頂端粉碎，可以直接從大轉子頂端插入導針。④置入主釘時可抬高或壓下固定釘的插入手柄或使用骨勾來糾正粗隆骨塊的成角，并盡量恢復股骨頸的前傾角，切忌錘擊進入。⑤注意股骨干的前弓，隨著年齡的增加，骨干髓腔擴大，股骨前弓角也在增大[9]，如果選擇較長的髓內釘必須注意股骨干前弓角的變化，否則不是導致股骨干前方骨皮質穿孔而引起醫源性骨折，就是引起術后股骨干的持續性疼痛。我們選用加長型的PFNA時選分左右解剖型的。⑥為減少創傷和脂肪栓塞發生及骨質疏松的存在，不擴髓。⑦頂尖距的應用，小于25 mm是安全的，術中用“C”形臂監控更安全。⑧確定主釘深度后，X線股骨近端標準側位影像導航下，據前傾角鉆入導針，螺旋刀片一次性置入，其置于疏松骨內才能最大發揮填壓效果，為防止釘頭切出，刀片不宜置入過深過高，一般老年患者刀片頭部位于股骨頭下10 mm，刀桿位于股骨頸中下1/3較為適宜。⑨高齡患者一般不需再次手術取出內置物，為縮短手術時間，可不用安裝固定尾帽。

總之，老年股骨轉子間骨折是骨科醫生日常工作及學術會議經常討論的話題，與當前社會老齡化息息相關，其治療要有強烈的整體意識、外科早期干預、相關科室的支持、及時恰當的圍手術期處理、并發癥和死亡率的控制等，才能真正實現最佳治療效果。筆者認為PFNA微創內固定是治療股骨轉子間骨折較為理想的髓內固定方法，尤其適合老年骨質疏松患者。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-22）