臨床信息系統與醫療質量管理

摘 要：分析了信息化建設在醫療質量安全中的重要作用，同時介紹了以臨床信息系統基礎的醫療質量安全信息化監管模式。其可改進管理模式，提高工作效率，有利于規章制度的貫徹執行與建設。

關鍵詞：臨床信息系統；質量管理；控制措施

當前在我國實施新醫改的重要目標就是為了解決平常百姓看病難以及看病貴的一大問題，也是為了給患者提供一個更為優質和安全以及價廉的醫療保障。由于造成醫療質量以及安全風險的問題在不斷的大量增長，所以這已經成為我們共同關注的一個社會熱點。因此，構建患者安全就醫以及提高醫療服務質量的系統管理模式也已經成為我國醫療事業發展的一個重要趨勢。

1 醫療信息化建設的重要意義

隨著醫院信息化建設的不斷推進，越來越多的醫療機構開始使用臨床信息系統，旨在提高工作效率，優化工作流程，促進醫療質量穩步提升。在當前形勢下，醫療質量和患者之間的安全問題作為醫療行業已經是我們必須要面臨的一個挑戰了。當前，在醫學水平快速發展的今天，不僅僅是要提高診療水平，同時也應該提高醫療質量，從而避免不安全因素的產生。由于我國老齡化的慢性疾病已經逐年的在不斷上漲，而作為醫療系統存在輕視診療質量建設以及服務醫療管理低下等一些不利因素的存在，這都是影響患者安全的關鍵因素。由于我國在衛生信息化建設方面存在不均衡的現象，所以就不能良好的共享信息資源以及全面的利用，另一方面，因為數據發生丟失以及管理不善等原因，在應用信息技術方面也存在滯后等現象，所以，就必須要建立一套把病人為中心，設立更為及時、有效和安全的醫療管理流程工作，以及強有力的管理信息系統，從而更好的提高醫療管理。

2 加強提高醫療質量與建設信息系統

2.1 臨床信息系統的涵義

在醫院的信息系統當中，臨床信息系統作為其中一個重要的組成部分，它主要是通過存儲、采集、傳輸以及處理應用信息的系統，從而可以更好的服務于醫療系統，提高服務效率，保障患者就醫安全的重要管理。由于這種系統主要涵蓋了醫療服務的管理流程，其中也包括了管理藥品的系統，信息實驗室的系統、放射科信息系以及影像存儲傳輸等系統管理工作。此外，也是通過網絡技術對不同系統之間進行了流程的互通和鏈接，把病人的診療集成為完整的信息，從而達到共享信息資源的目的。

2.2 臨床信息系統的重要性

2.2.1 把病人作為中心建設信息系統的一個重要目的也是為了提高患者的就醫時間以及醫療流程，維護病人的合法權益等管理，此外也為患者帶來更為高效、優質和快捷的服務管理系統。

2.2.2 把信息進行共享，并且在系統之間進行采集，再把信息進行傳輸，一般共享資料是為了確保在診療過程當中具有統一性、連貫性以及具有完整性。不管是從門急診也好，或者是患者到病房，再從病房到手術室，都應該實現無縫連接，從而可以保證診療方案可以全面的掌握患者的病情，藥物使用以及輔助檢查等信息，以便提高診斷率。應用信息系統共享，在一定程度上也可以降低護士的工作量，減少在部門之間由于傳遞所造成的風險。對于醫療信息資源的互通管理和操作上，可以為診療病人提高更好的臨床環境，有利于避免醫療風險的存在。

2.2.3 要把信息管理實現智能化，可以通過把醫療數據進行綜合處理，對其集成、整理和提取從而形成一個診療數據庫，同時也可以借鑒臨床經驗以及科技成果相結合，再輔助醫學知識庫的網絡技術，建立一套全面的系統支持，或以幫助醫生進行合理的選擇，并做出相應的診斷以及治療方案。通過研究我們發現，臨床決策支持系統可以有效的提高臨床工作的管理效率。

3 具體實踐

2009年我院啟動醫院信息化建設工作，2009年10月開始運行EMR建設，現已基本建成EMR三級結構數據，建立了半結構化病歷生成技術和文本編輯器，實現了病歷的自由書寫，并建立了實時動態病歷書寫、審簽、修改留痕、時限、格式規范質量控制技術和病歷數碼影像化存儲技術。

智能化病歷模板、全結構化錄入，整個書寫界面采用WINDOWS WORD風格，醫生書寫病歷，可以直接采用全結構化鍵盤操作，錄入完整內容，系統默認到需要輸入的下一結構處，同時WORD的所有操作功能本系統也具備，包括字體大小、字號、行間距、頁邊距、顏色，排版，撤消，復制等多種功能，系統支持結構化點選錄入和自主研發的醫學結構化輸入法等多種錄入方式，大大提高醫生工作效率。

3.1 提高管理模式

應用信息系統可以促使醫療服務可以及時得到共享和交互，這樣也就可以避免傳遞信息時所存在的漏洞，進行實時監控。同時也就改變了最終的數據統計以及系統的管理模式，也為監測質量信息的安全化提供了一個良好的技術平臺，因此，在醫療質量安全監控的過程當中可以設置一個信息提示，可以在病歷書寫有效時間提醒，當患者從入院到科室分配床位，分配醫生后提醒書寫病歷，如未在規定時間內完成病歷書寫，質量監測部門實現在線通知提醒醫生完成病歷，醫生工作站均會顯示該短信，進行事前提醒。

電子病歷系統建立了消息平臺，根據質控的規則，可自動發送觸發規則的信息，包括病歷未按時完成，病歷檢查有缺陷等。消息的發送的方式，除了系統自動觸發提示外，還可以自動發送到醫生郵箱、手機等多種方式，嚴格病歷的質量控制管理，不論操作者在什么地方，都直接可追蹤到并提示。

3.2 提高了工作效率

在診療服務當中，進行規范操作以及實時監控是為了更好的優化服務流程，從而有效的提升了診療管理的工作效率。此外，這種管理模式也具有快捷糾錯，簡便操作等特點，同時也提高了管理人員工作效率。

3.3 促進了醫院質量安全文化建設

臨床醫務人員既是質量標準的執行者，又是質量控制活動中相互監督、相互提醒、相互補缺的參與者。所以調動其積極性，使其樹立醫療質量安全管理的參與意識和風險意識，是醫療信息化監管體系常態化的保證。醫院通過講座、培訓和現場模擬等多種形式，向廣大醫護人員和質量管理人員講解，促進質量安全的重要意義，實施質量安全信息化實時監管的操作步驟、程序和方法，使醫院質量管理部門和科室質控小組和各級醫務人員各司其職、各負其責。

參考文獻

[1]金大鵬.深化醫改迎接挑戰[J].中華醫院管理雜志，2009，25（9）：577-578.

[2]Linda TK，Janet MC，Molla SD. To Err is Human： Building a Safer Health System[M].Washington，D.C：National Academy Press，2000.1-40.

[3]戴肖黎，何超.注重醫療質量和患者安全的醫療服務模式探討[J].中華醫院管理雜志，2009，25（9）：579-580.

[4]王帥，蘇維.淺議電子病歷與醫療質量過程控制[J].中國衛生事業管理，2011（3）：179-189.

[5]應桂英，段占祺，金新政.新醫改方案與信息化關系探究[J].中國衛生質量管理，2011，18（3）：4-6.