醫(yī)生為畸形的醫(yī)療體制埋單

醫(yī)生王云杰，死了。死在自己的病人手里。

如果事情只是到此為止，也許“街市依舊太平，太陽照常升起”，你做你的中國夢，我睡我的溫柔鄉(xiāng)。2012年哈醫(yī)大弒醫(yī)事件發(fā)生后，鬧騰了一陣，后來不也偃旗息鼓了嗎？

但這次，鬧大了。

再維穩(wěn)也壓制不住持續(xù)3天的抗議維權(quán)，數(shù)家醫(yī)院不約而同默哀悼念，中山醫(yī)院巴林特小組發(fā)出公開信，呼吁徹底推進(jìn)醫(yī)改，依法處理肇事者，推行醫(yī)院暴力零容忍。全國各路媒體蜂擁而至，《南方周末》更是不惜以5個(gè)版面來探討醫(yī)療暴力。媒體一路跟進(jìn)的背后是更多的人希望可以看到，這不斷重演的悲劇能撬動(dòng)鐵板一塊的醫(yī)療改革。

醫(yī)生難當(dāng)

用鮮血來換取改革，這便是典型的“社會(huì)轉(zhuǎn)型陣痛”。只是這代價(jià)會(huì)不會(huì)太大？

幾乎每一次的醫(yī)療暴力事件都會(huì)引起討論，上至廟堂高官，下至販夫走卒，全社會(huì)都在反思。2009年推出的新醫(yī)改言猶在耳，時(shí)隔也不過幾年，“看病難、看病貴”的情況卻仍沒有緩解，公立醫(yī)院的醫(yī)改也遲遲沒有真正拉開帷幕，如此緩行的醫(yī)改，導(dǎo)致的直接結(jié)果是醫(yī)患對立，暴力事件升級。這一次溫嶺殺醫(yī)案發(fā)生后，醫(yī)生群體終于站了出來，表達(dá)憤怒和悲哀。可是醫(yī)患暴力事件是否只是醫(yī)生和患者之間的事？有些患者動(dòng)輒將矛頭指向醫(yī)生，拿醫(yī)生出氣，是不是找錯(cuò)了出氣筒？每一次的醫(yī)患矛盾激化都讓醫(yī)生暴露在第一線，到底是誰的失職？

我們有必要撥清常識，試圖找到這幾個(gè)問題的答案。

在中國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以政府主辦的公立醫(yī)院為主。公立醫(yī)院之所以能一家獨(dú)大，其根本原因就在于行政壟斷。負(fù)責(zé)行政監(jiān)督的衛(wèi)生局長是“醫(yī)院總院長”，衛(wèi)生局和醫(yī)院是“一家人”。衛(wèi)生局要將醫(yī)院進(jìn)行評級，級別高的醫(yī)院規(guī)模更大，擁有更好的醫(yī)療設(shè)備，更高水平的醫(yī)療人才，好醫(yī)院甚至大有做成集團(tuán)的趨勢。其中的腐敗和弄虛作假暫且不說，這樣做造成的局面是：一方面基層醫(yī)院大量醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)生不愿落地；另一方面大醫(yī)院大排長龍，門診爆棚，病房加床。近10年來，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的診療負(fù)擔(dān)重了1.4倍，住院床位負(fù)擔(dān)重了1.7倍，醫(yī)療資源增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療需求增長。但是更多的醫(yī)院沒有建起來，因?yàn)榧鹊美婕瘓F(tuán)相信，只有短缺才能在節(jié)省成本的同時(shí)提高要價(jià)，增加利潤率。

用鮮血來換取改革

人為的制造短缺，最后又讓醫(yī)生和患者來承擔(dān)惡果。大多數(shù)公立醫(yī)院里，門診醫(yī)生一天要看上百多個(gè)號，喝水上廁所都沒時(shí)間。病房醫(yī)生一人分管十幾二十個(gè)病人，寫不完的病歷，做不完的手術(shù)，加班加點(diǎn)成為工作的常態(tài)，幾張桌椅拼成床睡幾個(gè)小時(shí)，甚至就地瞇一會(huì)兒。這種工作的辛苦是外人無法想象的。即便如此，辛苦干活，收入?yún)s并不高。

原因何在？

這就要說到公立醫(yī)院的組織和制度模式了。實(shí)際上，公立醫(yī)院處于一種畸形的“行政型市場化”的狀態(tài)。說其具有“市場化”的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院日常運(yùn)營收入的主要來源是醫(yī)保支付；相應(yīng)的，政府撥款、補(bǔ)貼很少，一年的補(bǔ)貼還不夠醫(yī)院發(fā)一個(gè)月的工資，而且醫(yī)院還要供養(yǎng)臃腫的行政部門及寄養(yǎng)在輔助科室的官員裙帶關(guān)系。所以醫(yī)院要通過診療與藥物捆綁銷售的方式來維持醫(yī)院運(yùn)營，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)生呢，收紅包，拿回扣，過度檢查、過度治療，以提高診治患者的產(chǎn)出。

一些有良心的醫(yī)生如果不選擇這樣做，想純粹行醫(yī)的話，卻不一定能得到醫(yī)院的認(rèn)可。因?yàn)樵u價(jià)醫(yī)生的不是看臨床工作，而是看職稱，醫(yī)生的地位、收入、升職是和職稱掛鉤的。職稱的評定不是看醫(yī)生為老百姓看好了多少病，而是看申請到了多少課題，發(fā)表了多少論文。而報(bào)課題發(fā)文章，并不完全看科研能力，關(guān)系和人脈可能更重要。對醫(yī)師的評定、評價(jià)體系仍然是SCI文章、科研這個(gè)指標(biāo)，和大學(xué)里評職稱絲毫不差。

潛規(guī)則的盛行使得醫(yī)生無法純粹行醫(yī)，因此被各種外在的繁瑣的形式主義捆綁，為體制埋單，也成就了體制之惡。

即便是醫(yī)生對現(xiàn)狀不滿，想跳出來，但公立醫(yī)院基本壟斷了醫(yī)療市場，醫(yī)生并沒有太多選擇，往往只能轉(zhuǎn)行，這種概率是極小的，想想看，一名臨床醫(yī)生，好不容易考上醫(yī)科大學(xué)，讀完碩士讀博士，付出巨大時(shí)間、物質(zhì)成本才穿上白大褂，換得一份體面的工作。因此，轉(zhuǎn)行的可能性極小。另一方面，即便醫(yī)生轉(zhuǎn)到小醫(yī)院或私立醫(yī)院，也很難生存。因?yàn)椴∪顺３＞歪t(yī)是選醫(yī)院而不是選醫(yī)生，對小醫(yī)院不放心，私立醫(yī)院要么太貴要么太黑，所以做個(gè)有良心的醫(yī)生真難。

在這種格局下，最大的受益者是大大小小的領(lǐng)導(dǎo)和政府相關(guān)部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是政府任命，科室領(lǐng)導(dǎo)院長任命，醫(yī)生的權(quán)限資源全由科室領(lǐng)導(dǎo)分配。在缺乏法治和有效監(jiān)督的環(huán)境下，官僚主義依然可以在“公益性質(zhì)”的醫(yī)院盛行。在醫(yī)院招聘、醫(yī)生晉升、科研經(jīng)費(fèi)審批、設(shè)備藥品生產(chǎn)及流通等各個(gè)環(huán)節(jié)都能見到權(quán)力的魅影。

到此，總算可以算個(gè)總賬了，醫(yī)患矛盾沖突，醫(yī)療暴力事件的發(fā)生并非簡單的醫(yī)患雙方的事，而是行政壟斷、特權(quán)這頭猛獸的吞噬。

改革很難，但總有人突圍。好在，一些體制內(nèi)醫(yī)生開始走出了自由執(zhí)業(yè)的第一步。可以預(yù)見，在不長的時(shí)間內(nèi)，自由執(zhí)業(yè)者將匯成洪流，然而法律意義上的自由執(zhí)業(yè)，什么時(shí)候才會(huì)接踵而至？

這條路還很長。