醫保騙保鏈條起底

近年來，伴隨著中國醫保體系覆蓋面的不斷擴大，醫保騙保案在全國各地也層出不窮，記者近日調查顯示，在醫保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫保騙保立法監管亟待完善的現實。

“能夠被查出來的，只是冰山一小角”

今年7月18日，北京市朝陽區方面稱，北京市醫療騙保花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫保監察大隊以來，轄區內醫療騙保案件立案251件。

6月底，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫保基金100多萬元。

“醫保基金詐騙越來越呈現犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態勢。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對記者說，隨著我國全民醫保制度的逐漸建立，醫療保險欺詐案件也越來越高發。

目前我國醫保體系覆蓋總數已經超過13億人，醫保基金的規模也在不斷擴大，去年包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作三項基本醫療保險總支出約9000億元，今年預計超過1萬億元。

今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風險很可能來自醫保基金的管理者、醫保基金支付的對象和少數參保人員、患者。

盡管如此，目前并沒有任何具體數字可以說明我國的醫保基金到底有多少被違規使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫保違規的嚴重性。

2009年11月出版的世界上第一份關于全球醫療衛生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。

也有說法稱，中國醫保基金的浪費率達到20%～30%，上海市人保局醫保辦定點醫藥監管處有關負責人對記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數字只能算得上是保守估計。

近幾年來，醫保基金的監察監管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫保監察機構，比如，2012年天津市就成立了醫療保險監督檢查所。

上海是全國最早成立醫保基金監管機構的城市。從2001年9月上海市醫保監督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規使用的醫保基金3.06 億元，與公安機關合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫保詐騙案例上海都出現了。

但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫藥監管處負責人說。

醫保卡配藥：吃一半賣一半

2001年1月，上海公費醫療制度和勞保醫療制度廢除，開始推進職工醫保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員，共計760萬人。

但是，當年醫療費用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫院去看病開藥，有人甚至每個月就醫次數達上百次。”陳金江說。

上海醫保從開始之初就實行住院和門診統籌，門診就診量的大幅上升，使得醫保基金承受了巨大的支出壓力。

從2001年9月1日起，上海市開始試行《上海市城鎮職工基本醫療保險門診高額費用監管審核試行辦法》，對參保職工門診就醫中高頻次、高費用等異常情況進行重點審核。凡月門診就醫達20次、月門診醫療費用達8000元等異常情況作暫停使用處理。

到了2002年，上述兩個指標收緊至15次和5000元。陳金江說，上海市醫保監督檢查所最初的工作重心，就是對個人就醫行為的監管。

但是，與外地的就醫格局不同，2001年上海同時放開了定點醫療，參保人可持卡在全市500多家醫療機構中自由選擇。“這種通道式的就醫方式給監管帶來了極大的挑戰。”陳金江說。

據2002年新華社報道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫院看病、拿藥，總金額分別達1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性，醫保卡上還出現了一項人工流產手術費——原來孫輩們看病甚至人流的費用都算到老人的醫保卡上了。

曾有一段時間，上海的菜市場、醫院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點。藥販收藥時通常按市場價的50%給付，遠高于上海市醫保參保人員配藥的自負比例。有些參保者還會根據藥販的要求，配來達美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。

一盒價值100元的藥品，用醫保卡購買再轉手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將。”上述醫藥監管處負責人說。

“用自己的醫保卡配藥，吃一半賣一半，這也沒什么問題。”陳金江說，很多賣藥的參保人都是這樣的心態。

但是，2010年發生的“2·1專案”讓監管者意識到，醫保詐騙的團伙化、鏈條化已經相當嚴重。當年2月1日，上海破獲5個收購醫保卡配購醫保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙，現場繳獲醫保卡133張，各類藥品232種、3000余盒，價值17萬余元。據查，從2008年1月以來，犯罪團伙共騙取 289張醫保卡，造成醫保基金損失近500萬元。

“非參保人對醫保卡的掌控，對醫保基金的沖擊非常大。”陳金江說，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環節都有專人負責。

“今年我們還發現了一個新情況，參保人出租醫保卡，自己要吃的藥則由藥販子免費提供，連自己的自負段都省去了。”陳金江說。

上海醫保待遇分為賬戶段、自負段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進入個人現金支付的“自負段”，再進入醫保基金與個人按一定比例分擔的“共付段”。

相比在職職工自負段1500元，退休老人的自負段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優惠。比如在三級醫院就醫，44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。

退休人員醫保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。

醫療機構的冒險

騙保不僅出現在參保人和藥販子之間，醫療機構也同樣存在諸多違規現象。比如，將醫保不予支付的診療項目納入醫保結算、過度醫療、分解收費、分解住院等。

“分解住院”是醫療機構套取醫保基金的常用手段之一。醫院讓本可一次住院康復的病人多次住院，通過增加次數套取醫保基金。掛床“住院”則是另一種極端手段，醫院虛設住院病人，將醫保參保人的卡拿來辦住院手續，本人并不住院，但檢查、化驗、吃藥等開銷卻由醫保埋單。

在公立醫院原有分配模式下，醫院主要根據業務收入確定可分配總額，內部分配也主要以科室業務收入為依據。上述醫藥監管處負責人稱，以藥養醫的模 式，使一些醫生會誘導或強制持卡人購買治療效果并不大的輔助類藥品。據不完全統計，這種類似于保健品的藥物一年就消費將近十幾億元。

而上海則因為醫改推進更為快速，出現了一些新的狀況。比如，在醫保預算管理之下，一旦醫保年額度費用用完后，部分醫院就不愿再收治醫保病人，一些患有嚴重慢性病又不得不住院接受治療的醫保病人只好先出院，再入院。

2011年，上海市曾出臺《關于嚴禁醫保定點醫療機構“假出院”等違規行為的通知》，并表示，原則上不將住院次均費用、住院天數等作為醫保預算管理的考核指標。當年的專項執法檢查中，查實的“假出院”違規行為追款高達1200余萬元。

此外，藥店也是醫保監管的薄弱環節。胡曉義稱，醫療保險定點的藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現全面的聯網監控難度比較大。

騙保：行走在法律“灰色地帶”

2011年，“防范和打擊騙取醫保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設實事項目，2013年，“防范和打擊醫保欺詐”再度被列入。陳金江說，通過幾年的綜合治理，表面上遏制了藥品的販賣，但暗流依然洶涌。

取證難、費人力、藥販作案方式不易調查、法律支撐不足，都是目前打擊騙保的難題所在。

上述醫藥監管處負責人說，參保人單次販藥金額往往只有百十元，很難構成詐騙罪。“還必須有明確證據證明他與藥販確實構成買賣藥品關系，這也會使調查處理所需的人力與物力倍增。”對證據確鑿的醫保卡持卡人，一般會采取藥品追回、退賠，有時還會采取一定的行政處罰，但處罰力度都很輕。

上述“2·1專案”造成醫保基金損失共計約469萬元，人均造成損失1.9萬元。其中冒用醫保基金小于1萬元的，有94人。

上海于2010年出臺了《上海市醫療保險監督管理辦法》，陳金江說，目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段，導致參保人對犯罪成本沒有概念，我行我素。“我們現在希望在醫療保險詐騙方面立法，不立法也希望可以有一個司法解釋。”

2012年10月20日，人力資源和社會保障部社會保障研究所在湖南召開醫療保險反欺詐機制研討會。人社部社會保障研究所醫保室副主任董朝暉說，目前我國醫保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環節。比如，盡管普通法可以作為反欺詐的依據，但懲罰力度難以衡量；《社會保險法》等專門法主要從行政處罰的角度規定了醫保欺詐的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。

“我們也在探討，如果參保人有販賣行為，但金額低于1萬元，能否把治安處罰和刑事責任相對接。但現在沒人做，因為很多出租醫保卡的都是老年人，年紀大了，安全方面也要考慮。”陳金江說。

陳金江建議稱，應采取措施使參保人不能隨便出借醫保卡，比如，可以把醫保卡和銀聯功能捆綁在一起，這樣人們一般就不會出借自己的醫保卡。此外，社區衛生機構和家庭醫生的作用也有待發揮，實現各家醫院信息共享，使參保人不能重復配藥。