提升自我效能對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響1）

潘麗英，潘 軍，黃 靜，周麗琴，胡碧云

人 工 全 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) （total hip replacement，THR）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，成為近年來(lái)治療各種髖關(guān)節(jié)疾患的有效手段［1］。但病人術(shù)后的功能恢復(fù)需要漫長(zhǎng)的過(guò)程，且功能恢復(fù)差異甚大，導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、缺乏自信等心理障礙。近年來(lái)，自我效能理論廣泛應(yīng)用于人類(lèi)行為的研究［2］，是病人在特定情境中對(duì)自己的某種行為能力的自信程度，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動(dòng)，它影響著病人對(duì)疾病的態(tài)度和健康行為，在病人心理健康的調(diào)節(jié)過(guò)程中起到積極作用。為此，以自我效能理論為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)了增強(qiáng)自我效能的干預(yù)措施，探討該干預(yù)措施對(duì)THR術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練依從性的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月—2014年2月在我科住院的THR病人60例為研究對(duì)象。男22例，女38例，年齡37歲～82歲 （66.29歲±16.04歲）；住院 （1 8.2 2±1.1 6）d；文 化 程 度 ：小 學(xué) 及 以 下3 1例（5 1.7% ），初 中1 4例 （2 3.3% ），專(zhuān) 科 及 以 上1 5例（25.0%）；經(jīng)濟(jì)收入：家庭人均月收入少于500元18例（30.0%），500元～1 500元29例（48.3%），1 501元 ～3 0 0 0元9例 （1 5.0% ），3 0 0 0元 以 上4例（6.7%）；醫(yī)療費(fèi)用：公費(fèi)4例（6.7%），職工醫(yī)療保險(xiǎn)21例（35.0%），重大疾病保險(xiǎn)32例（53.3%），自費(fèi)3例（5.0%）；婚姻狀況：已婚58例（96.7%），未婚2例（3.3%），其中喪偶21例（35.0%）；居住方式：獨(dú)居7例（11.7% ），夫妻同住35例（58.3% ），與子女同住18例（30.0%）。均首次接受THR；在靜脈吸入全身復(fù)合麻醉下由本科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)。術(shù)中證實(shí)假體穩(wěn)定，術(shù)后X線(xiàn)片顯示假體置入位置良好。排除術(shù)前長(zhǎng)期臥床或伴有嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 將THR病人按入院日期單雙號(hào)分為對(duì)照組和干預(yù)組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為干預(yù)組。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組病人入院后給予常規(guī)治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)指導(dǎo)，干預(yù)組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予提升自我效能水平訓(xùn)練。①心理支持：根據(jù)病人不同文化程度、職業(yè)特點(diǎn)、性格特征、生活習(xí)性及心理狀況，指導(dǎo)病人進(jìn)行自身心理調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立一種新的有利于康復(fù)的心理環(huán)境。該病人往往存在緊張、恐懼心理，害怕疼痛、擔(dān)心假體脫位、術(shù)后預(yù)后不良等，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)及循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)重建的重要性，教會(huì)病人及家屬康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，使病人對(duì)康復(fù)的進(jìn)展有所了解，從而提高病人控制和調(diào)節(jié)自我的能力。②社會(huì)和家庭支持：良好的社會(huì)和家庭支持是提高者自我效能和自我管理行為能力的保證［3］。對(duì)病人自我效能干預(yù)的同時(shí)，讓家庭成員、親朋好友也積極參與整個(gè)過(guò)程，督促、指導(dǎo)病人按照康復(fù)計(jì)劃完成指定目標(biāo)，共渡難關(guān)，消除病人孤獨(dú)感，增強(qiáng)自我效能，使病人感受到身邊的人對(duì)自己的支持和鼓勵(lì)。③替代經(jīng)驗(yàn)：自我效能很易受到相關(guān)榜樣的影響，尤其在自我經(jīng)驗(yàn)缺乏的情況下，他人成功的經(jīng)驗(yàn)可以在一定程度上影響自我效能?？砂才挪∪酥凶晕夜芾硇袨樗礁摺㈥P(guān)節(jié)置換后恢復(fù)良好者向其他病人介紹經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病人間的互相學(xué)習(xí)和討論，促進(jìn)自我健康行為的形成。④目標(biāo)設(shè)置：設(shè)置小階段層層遞進(jìn)的治療目標(biāo)。每個(gè)小階段目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都會(huì)給病人很大的鼓勵(lì)，使其擁有成就感，堅(jiān)持完成下一個(gè)目標(biāo)，逐漸成功。⑤負(fù)性刺激回避［4］：任何與病人有關(guān)的負(fù)性事件都會(huì)打擊病人自我管理行為的積極性，阻礙治療，要回避負(fù)性事件或給予病人正確的病情分析。所有病人出院后1個(gè)月內(nèi)每2周進(jìn)行1次電話(huà)咨詢(xún)或家訪，以后每月1次，特殊情況隨時(shí)進(jìn)行電話(huà)咨詢(xún)，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 資料收集 ①病人一般資料：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、居住方式、醫(yī)療費(fèi)用等。②骨科自我效能感量表（orthopedic self－efficacy scale，OSES）：Pellino等［5］于1998年研制，用于評(píng)估THR病人的自我效能。研究者應(yīng)用簡(jiǎn)化中文版OSES量表［5］對(duì)住院的THR病人進(jìn)行信效度檢測(cè)，測(cè)得Cronbach’sα為0.90，重測(cè)信度為0.86。量表共有3個(gè)維度10個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，完全確定4分，多數(shù)確定3分，不太確定2分，完全不確定1分。得分越高表示自我效能感越強(qiáng)。于病人入院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月采用此量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。③康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查表：該調(diào)查表由關(guān)節(jié)骨科1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、2名主管護(hù)師和研究者共同設(shè)計(jì)完成，并對(duì)住院的THR病人進(jìn)行預(yù)測(cè)試，內(nèi)在一致性系數(shù)Cronbach’sα為0.85，重測(cè)信度為0.81。該表有3個(gè)維度29個(gè)條目：日常生活能力20分、關(guān)節(jié)功能52分、康復(fù)知識(shí)44分。同樣采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，完全按醫(yī)囑實(shí)施4分，多數(shù)按醫(yī)囑實(shí)施3分，偶爾按醫(yī)囑實(shí)施2分，未按醫(yī)囑實(shí)施1分，分值越高，表明康復(fù)訓(xùn)練依從性越好。于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月向病人發(fā)放此量表。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組THR病人入院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月自我效能水平比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組THR病人入院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月自我效能水平比較（±s） 分

表1 兩組THR病人入院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月自我效能水平比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)后3個(gè)月 t值P對(duì)照組 30 28.94±5.18 31.04±5.12 －1.579 ＞0.05干預(yù)組 30 28.32±4.68 35.24±5.84 －5.066 ＜0.01 t值 0.486 －2.708 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組THR病人干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分 比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性及各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性及各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練依從性 日常生活能力 關(guān)節(jié)功能 康復(fù)知識(shí)對(duì)照組 30 98.73±6.36 14.34±3.84 40.86±3.52 37.16±3.65 103.42±5.73 15.82±3.26 43.78±4.61 39.36康復(fù)訓(xùn)練依從性 日常生活能力 關(guān)節(jié)功能 康復(fù)知識(shí)±3.54干預(yù)組 30 102.21±5.14 16.22±3.92 43.02±3.56 39.11±3.22 108.14±5.16 18.64±4.02 47.46±4.38 42.21±0.32 t值 －2.331 －1.997 －2.363 －2.194 －3.353 －2.984 －3.170 －3.217 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 開(kāi)展提升THR病人自我效能干預(yù)的必要性髖關(guān)節(jié)疾病病人勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量逐漸下降，長(zhǎng)期治療帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，軀體的長(zhǎng)期不適使病人常伴有明顯的抑郁、焦慮和恐懼，造成行為功能異常。自我效能理論的提出豐富了人類(lèi)對(duì)行為和動(dòng)機(jī)的研究，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了可借鑒的理論框架。結(jié)果顯示，病人入院時(shí)兩組病人自我效能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后干預(yù)組通過(guò)心理、社會(huì)和家庭支持、成功經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)身說(shuō)法、消除負(fù)性刺激因素等提升自我效能干預(yù)3個(gè)月后自我效能水平明顯高于對(duì)照組。因此，從挖掘病人的潛能入手，把自我效能訓(xùn)練的方法及干預(yù)措施列入護(hù)理計(jì)劃中，培養(yǎng)病人對(duì)健康問(wèn)題的正確認(rèn)知，增強(qiáng)病人解決健康問(wèn)題的信心和能力，提高康復(fù)鍛煉依從性，對(duì)THR病人自我管理效能水平、行為變化以及康復(fù)結(jié)果的改善具有積極作用。

3.2 提升自我效能水平有利于提高THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性 THR病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的重要因素，術(shù)后康復(fù)不僅與疾病本身和手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)，還與病人的信心、精神狀態(tài)及對(duì)康復(fù)訓(xùn)練配合程度密切相關(guān)［6］。病人康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)，至少為1年，而時(shí)間越長(zhǎng)依從性越差。自我效能反映了病人追求健康能力的信念，會(huì)影響病人進(jìn)行日常功能鍛煉、采取健康的生活方式等行為。自我效能水平越高，健康行為的采取、維系和努力程度越高［7］。本研究結(jié)果顯示，采取自我效能干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練依從性得分高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練依從性得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。說(shuō)明通過(guò)一系列自我效能干預(yù)可有效提升THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮病人的自我潛能，激發(fā)其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明干預(yù)組病人隨著康復(fù)訓(xùn)練依從性的提高，能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使病人關(guān)節(jié)功能、康復(fù)知識(shí)水平不斷提高，充分表明自我效能水平的提升有利于提高THR病人康復(fù)訓(xùn)練依從性，提高臨床療效 。

3.3 提升自我效能水平有利于提高THR病人的生活質(zhì)量 自我效能是身體活動(dòng)與生活質(zhì)量的中介變量，緩解感知壓力和控制疼痛癥狀，從而影響個(gè)體的生活質(zhì)量［8，9］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)組日常生活能力得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)組日常生活得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。說(shuō)明通過(guò)實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施能充分調(diào)動(dòng)其自身潛能，促進(jìn)其功能恢復(fù)，提高病人的日常生活能力，從而提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，良好的自我效能可有效地提高病人自我管理能力，調(diào)動(dòng)其自身潛能，改善THR病人的身心健康，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，提高康復(fù)訓(xùn)練能力和生活質(zhì)量。但要注意：在實(shí)施自我效能干預(yù)措施時(shí)，病人及家屬的共同參與，給病人情感支持，會(huì)取得更好的效果。另外，在干預(yù)過(guò)程中要針對(duì)病人的不同反應(yīng)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，激發(fā)病人的主動(dòng)參與性，如有的病人在實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)氣餒、不配合，要充分利用自我效能信息來(lái)鼓勵(lì)，使病人自覺(jué)遵從，自愿建立科學(xué)、健康的生活方式。

［1］ 夏振蘭，何冰，范梅霞，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：687－691.

［2］ Vanden ASI，Stevens M，Groothoff JW.Preoperative or postoperative self－efficacy：Which is a better predictor of out come after total hip or knee arthroplasty？［J］.Patient Educ Couns，2007，66：92－99.

［3］ Rat AC，Guillemin F，Osnowycz G，etal.Total hip or knee yeplacement for osteoarthritis：Mid－and long－term quality of life［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2010，62（1）：54－62.

［4］ 周文嫂，郭桂萍.自我效能感：概念、理論和應(yīng)用［J］.中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，91（1）：93.

［5］ Pellino T，Tluczek A，Collins M，etal.Increasing self－efficacy through empowerment：Preoperative education for orthopedic patients［J］.Orthop Nurs，1998，17：48－51.

［6］ 羅翱翔，張廣清，付秀珍.香港老年髖部骨折患者護(hù)理工作啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：35－37.

［7］ 張敏琴，王爭(zhēng).自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能鍛煉康復(fù)效果的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（9）：582－583.

［8］ 鄭慧瓊，白瑞球，黃嬌，等.自我效能干預(yù)對(duì)肝癌病人遵醫(yī)行為的影響［J］.護(hù)理研究，2013，27（11A）：3534－3536.

［9］ Tamara J，Rebecca A，F(xiàn)rancis J，etal.Disease severity and domain specific arthritis self－efficacy：Relationships to pain and functioning in rheumatoid arthritis patients［J］.Arthritis Care Res （Hoboken），2010，62（6）：848－856.