全身合并局部給予抗生素治療血液透析隧道感染

蔡曉青，王綠萍，單亦升，張明慧，劉毅

（溫州醫科大學附屬第一醫院 腎內科，浙江 溫州 325015）

帶絳綸套的長期留置中心靜脈導管（cuffed tunneled catheter，CTC）是許多血液透析患者的重要血管通路，而導管相關性感染是常見的并發癥之一，據報道[1-2]帶CTC的血液透析患者感染率為2.3～4.6例/1 000導管日，其中導管出口和隧道感染占導管相關感染的8%～21%，且為被迫拔管的重要原因[3]。文獻[1]報道導管相關性感染不更換導管，單純使用抗生素炎癥控制率僅近30%，我們認為其主要原因是由于全身使用抗生素難以在隧道局部達到有效治療濃度。 故我院透析中心自2010年以來采用全身合并局部給予抗生素的方法來治療血液透析隧道感染，取得良好療效，不僅控制了炎癥，還保留了導管，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年11月-2012年12月發生CTC的隧道感染患者7例，其中男5例，女2例，年齡64～81歲，平均70.8歲，導管使用時間2～5.8年，平均3.2年。原發病為高血壓良性腎小動脈硬化2例、糖尿病腎病2例和慢性腎炎3例。長期血透導管型號有6例為美國泰科公司的頂端階梯型雙腔導管Quinton permcath導管，1例為美國巴德公司的頂端分裂式Hemosplit導管，導管長度均為36 cm，置管位置均為右頸內靜脈。

1.2 診斷標準 參照文獻[4]。隧道感染表現為導管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導管皮膚下可出現積膿，導管口可同時出現感染癥狀，流膿或者溢液。

1.3 方法 選取7例隧道感染，根據藥敏結果經全身抗感染治療2～4周，隧道局部炎癥仍未痊愈者，予輔助局部注射抗生素治療。抗生素全身及局部使用有以下幾種方法：①萬古霉素針（穩可信）0.5 g/100 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每72 h靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。②頭孢呋辛針（西力欣針）1.5 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每日靜脈滴注1次，局部取4～5 mL注射。③丁胺卡那霉素針（阿米卡星）0.2 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身隔日靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。局部注射部位為沿紅腫隧道周圍兩側皮下均勻注射抗生素呈菱形封閉（見圖1），局部癥狀嚴重者還可在隧道底部注射少量抗生素。若1次注射后病灶恢復欠佳，2～3 d后予局部注射第2次，劑量同前。全身抗感染抗生素配置同上述。有隧道口流膿者還予3%過氧化氫沖洗，再予5%碘伏沖洗、濕敷。

圖1 隧道感染局部注射抗生素示意圖

2 結果

2.1 病原菌培養 5例患者有隧道口膿性分泌物，其中2例病原菌培養陰性，2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌。有2例患者出現發熱、畏寒等全身癥狀，其中1例血培養為銅綠假單胞菌，另1例血培養陰性。余患者無全身癥狀，未行血培養。

2.2 療效 在全身抗感染治療2～4周的基礎上再輔助給予局部浸潤注射抗生素1～2次后，所有患者1周內皮下隧道導管路徑處紅腫、壓痛減輕并消失，感染均得到有效控制，且都保存了導管。

3 典型病例

患者，男性，77歲，原發病為高血壓良性腎小動脈硬化。1個月前著涼后自覺頭暈、乏力、畏寒、發熱，自測體溫38.5 ℃，并覺長期管隧道處瘙癢，有壓痛，壓之可見膿性分泌物溢出。隧道上方皮膚微紅、稍腫、質硬，長期管回抽暢，透析血流量下降20%左右。血培養及膿液培養均提示銅綠假單胞菌感染。予丁胺卡那霉素針首次0.4 g，以后0.2 g透析日靜脈滴注1次全身抗感染治療4周，隧道處仍有壓痛，故予局部浸潤注射2次，2 d后隧道表面皮膚紅腫、疼痛消失，無膿液溢出，透析血流量逐漸恢復。

4 討論

皮下隧道是CTC的血液透析患者固定導管的通道，可抵御病原體侵入，但因透析患者的免疫功能低下、營養不良、老年、合并糖尿病等易感因素導致細菌侵入隧道甚至通過cuff屏障定植于皮下隧道內。目前國內外許多學者[5-6]認為隧道感染應及時拔管，沿導絲換管重新建立隧道，或者在其他部位置臨時管，待感染控制后再在原位重新留置長期管。但這兩種做法對患者的傷害都大，均增加了拔管和插管的風險，加重患者經濟負擔，且拔管后可能出現中心靜脈狹窄難以再次置管。因此，考慮到血透患者建立血管通路困難，國內多數專家認為除真菌感染需及時拔管外，細菌感染可先治療觀察，若治療無效再考慮拔管[4]。全身靜脈用抗生素作用于局部的濃度低，甚至難以達到抗菌療效，而局部注射不僅可以減少抗生素全身用藥帶來的不良反應，還增大了局部藥物濃度，增強了抗菌效果，且方法簡便易行，經濟有效，最重要的是保存了導管，更容易讓患者接受。根據《抗菌藥物臨床應用指南》[7]提出全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療。

在7次隧道感染中，其中4次局部注射萬古霉素針，2次注射頭孢呋辛針，1次注射丁胺卡那霉素針。有2例患者局部注射2次控制感染，余5次感染都僅注射1次。抗生素的選擇首先是根據本中心以往的菌株培養及藥敏結果予經驗性用藥，再根據本次藥敏結果調整用藥。在本組患者中均未發現過敏反應、組織壞死等情況，并暫無發現耐上述藥物的菌株產生及心內膜炎、骨髓炎等并發癥的發生，且感染治愈率和導管保存率遠高于文獻[1]的報道。

本組7次隧道感染治療效果良好，我們認為對于血液透析隧道感染患者在全身抗感染2～4周仍難以控制時可結合局部注射抗生素治療。也可進一步嘗試在隧道感染初期即予局部注射抗生素治療，也許能更加縮短抗生素的治療療程。因此建議對血管條件不佳、經濟條件差或不愿意拔管者可以嘗試用此方法來保留導管。但因本研究是小樣本的非隨機對照實驗，故此方法是否易導致細菌耐藥及保留導管是否會引起嚴重的并發癥尚待進一步研究。

[1] Develter W, Cubber AD, Biesen WV, et al. Survival and complications of indwelling venous catheters for permanent use in hemodialysis patients[J]. Artificial Organs, 2005,29(5): 399-405.

[2] Poole CV, Carlton D, Bimbo L, et al. Treatment of catheterrelated bacteremia with an antibiotic lock protocol: Effect of bacterial pathogen[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19(5):1237-1244.

[3] Saad TF. Central venous dialysis catheters: catheter-associated infection[J]. Semin Dial, 2001, 14(6): 446-451.

[4] 葉朝陽. 血液透析血管通路技術與臨床應用[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2010: 53-56.

[5] Sullivan R, Samuel V, Le C, et al. Hemodialysis vascular catheter-related bacteremia[J]. Am J Med Sci, 2007, 334(6):458-465.

[6] 李宓. 血液透析并發癥[M]. 西安: 第四軍醫大學出版社,2007: 120.

[7] 汪復, 張嬰元. 抗菌藥物臨床應用指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 3.