血清乳酸脫氫酶 血管內皮生長因子對TACE近期療效的評估價值

喬彬彬 施昌盛 虞希祥 王舒婷 肖池金

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國常見的惡性腫瘤，預后差，約85%的患者失去了手術機會，因此肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）成為了肝癌的重要治療手段。TACE的治療往往是多次的，其間隔時間主要取決于每次TACE的近期療效，而近期療效的評估多通過CT、MRI等影像學檢查結合生化、腫瘤標志物等實驗室檢查［1-4］，其過程繁瑣，因此臨床上需要一種易獲得的指標來評估TACE治療后早期的療效。

研究發現肝癌TACE術后的缺血、缺氧等因素能夠刺激缺氧誘導因子-1（HIF-1）高表達［5］，使血管內皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）等物質生成增多，增加了腫瘤細胞對缺氧的耐受性，可導致腫瘤的復發和轉移，提示LDH及VEGF表達水平可能與TACE的近期療效存在相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年3月至2014年3月期間在溫州醫科大學附屬第三醫院介入科行TACE治療的患者70例。其中男性53例，女性17例，中位年齡61（33～74）歲。所有入組患者均經病理學或臨床診斷為原發性肝癌，其中31例PLC患者經病理學診斷，另外39例患者經臨床診斷，無并發或合并心臟、腎臟及肺部等部位疾病，在TACE治療前后均未使用過抗血管生成的抗腫瘤藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均在數字減影血管造影系統（AXIOM Artis Zee Ceiling，德國）透視下進行TACE操作。將導管選擇性插入到腹腔干及腸系膜上動脈造影，確定腫瘤供血動脈；腫瘤供血動脈分支。經導管灌注化療藥物氟尿嘧啶（600 mg/m2）及奧沙利鉑（60 mg/m2），將碘油與吡柔比星（30 mg/m2）混合成均勻乳劑，然后在透視下緩慢推注栓塞腫瘤供血。

1.2.2 檢驗方法 所有患者，術前第1天、術后第3天、第7天、第14天及第21天清晨采集空腹肘靜脈血，并在采集后2 h內用離心機以3 000 r/min的速度離心15 min分離血清。一份血清標本經全自動免疫生化分析儀（ACCELERATOR A3600）測定LDH水平，另一份血清儲存于-20℃的冰箱中保存待測VEGF水平，VEGF水平測定采用ELISA法測定（上海信然生物技術有限公司）。

1.2.3 療效評定 所有中晚期肝癌患者在接受TACE術后1～3個月內行CT或MRI檢查進行療效評定，評定由兩名高級職稱的醫師共同參與完成。TACE術后中位療效評定時間為41（30～90）d。療效分級根據改良實體瘤治療療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）［6］進行評價。完全緩解（CR）：所有目標病灶在動脈期增強顯影消失；部分緩解（PR）：目標病灶在動脈期增強顯影時的直徑總和縮小≥30%；疾病穩定（SD）：縮小未達PR或增大未達PD；疾病進展（PD）：目標病灶在動脈期增強顯影時的直徑總和增大≥20%或出現新病灶。影像學評估療效結果為：完全緩解（CR）2例，部分緩解（PR）23例，疾病穩定（SD）21例，疾病進展（PD）24例。本研究中，將CR+PR+SD患者歸為獲益組（n=46），PD患者歸為無效組（n=24，圖1）。

1.3 統計學分析

所有統計學計算采用SPSS 17.0統計軟件完成。統計描述采用中位數進行描述，獲益組與無效組間的各指標濃度對比采用非參數秩和檢驗（Wilcoxon test），LDH及VEGF對TACE近期療效評估的可靠性通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve）簡稱ROC曲線判斷，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及約登指數（Youden index）。P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 mRECIST標準療效評定結果Figure 1 Evaluation results according to mRECIST

2 結果

2.1 LDH在獲益組及無效組的表達水平

本研究對TACE手術前后的LDH表達水平進行分析（表1），LDH在TACE術后的表達呈先升高后下降的趨勢。術前第1天、術后第3天及第7天的LDH表達水平在獲益組與無效組之間的差異均無統計學意義；術后第14天及第21天的表達水平在二組之間的差異有統計學意義（P＜0.05），且無效組的表達水平高于獲益組（圖2）；LDH表達水平在術后14天的百分比變化［（術后14天表達水平-術前表達水平）/術前表達水平］在二組間差異無統計學意義（P=0.123），術后21天的百分比變化［（術后21天表達水平-術前表達水平）/術前表達水平］差異有統計學意義（P=0.022），無效組在術后21天的LDH升高幅度大于獲益組。

2.2 VEGF在獲益組及無效組的表達水平

本研究對TACE手術前后的VEGF表達水平進行統計分析（表2），VEGF在TACE術后的表達水平呈先迅速升高，而后緩慢下降，再輕度升高的趨勢。術前第1天、術后第3天及第7天的VEGF表達水平在獲益組、無效組之間的差異無統計學意義；但TACE術后第14天及第21天，VEGF在兩組之間的表達水平差異有統計學意義（P＜0.05），無效組表達水平高于獲益組（圖3）；VEGF在術后14天及術后21天的百分比變化在兩組間均差異有統計學意義（P＜0.05），術后21天的VEGF升高幅度無效組較獲益組大。

2.3 LDH及VEGF的表達水平對TACE近期療效的診斷價值評價

術后21天的LDH及VEGF，ROC曲線（圖4），兩者曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為65.9%和85.5%。曲線中，LDH百分比變化的最佳切點（閾值）為-0.004，診斷總符合率為63.4%（45/71），其對應的敏感度與特異度分別為75.0%及52.2%，約登指數為0.272；VEGF百分比變化的最佳切點為0.153，診斷總符合率為77.5%（55/71），對應的敏感度及特異度分別為87.5%、87.0%，約登指數為0.745。

表1 LDH在獲益組和無效組的表達水平Table 1 Expression levels of LDH between benefit group and invalid group

圖2 LDH在獲益組和無效組表達水平的散點圖Figure 2 Scatter diagram of expression levels of LDH

表2 VEGF在獲益組和無效組的表達水平Table 2 Expression levels of VEGF in benefit group and invalid group

圖3 VEGF在獲益組和無效組表達水平的散點圖Figure 3 Scatter diagram of expression levels of VEGF

圖4 LDH及VEGF術后21天至術前1天百分比變化的受試者工作特征曲線Figure 4 ROC curve of percentage changes of LDH and VEGF on the 21stday

3 討論

在接受TACE治療的患者中，只有30%～50%的患者腫瘤廣泛壞死，2%以下的患者腫瘤完全壞死［7］。臨床上，通常采用MRI表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）和CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等影像學方法評估TACE的近期療效［1-3］，但腫瘤宏觀體積發生改變一般都要在幾個月后，臨床上需要及早評價肝動脈化療栓塞術的療效，及時調整治療方案，使患者得到最佳治療時機。

TACE術后的缺血、缺氧環境能夠刺激腫瘤新生血管再生及側枝循環形成，促進腫瘤的復發和轉移。這一機制可能與缺氧環境下誘導缺氧誘導因子-1（HIF-1）蛋白高表達有關。HIF-1由α與β兩個亞基組成，其中HIF-1α具有缺氧依賴性，在缺氧環境下表達水平明顯增加。HIF-1再與P300/CBP等轉錄因子形成轉錄起始復合物，調控靶基因的表達。HIF-1在多種腫瘤中過表達，與腫瘤的發生發展有關［8］。LDH與VEGF均為HIF-1誘導的表達產物。

乳酸脫氫酶（LDH）是參與糖無氧酵解和糖異生的酶，在機體各組織中廣泛存在，由H和M兩種亞基構成，并形成5種同工酶。研究表明，惡性腫瘤細胞壞死可引起LDH的表達增高，且腫瘤的生長速度與LDH的增高水平相關［9-10］。TACE術后的缺血缺氧環境能夠誘導HIF-1高表達，從而使LDH的表達水平增加，導致化療栓塞靶區內的腫瘤細胞對缺氧環境的耐受性增加。本實驗發現LDH在TACE術后3至7天內呈高表達狀態，并在7天后開始逐漸下降，至術后第14天及第21天的水平趨于穩定。這是由于在TACE術后3～7 d內，缺血、缺氧環境促進腫瘤細胞大量分泌HIF-1，從而使LDH水平呈現高水平狀態；隨著腫瘤細胞壞死、凋亡的個數不斷增加，能夠分泌HIF-1細胞數量下降，導致HIF-1分泌量的逐漸降低，血清LDH水平也開始下降。血清LDH在TACE術后第14天及21天的表達水平基本趨于穩定，且無效組的表達水平高于獲益組，提示能夠用于預測TACE的近期療效。也有研究發現，低LDH水平可延長TACE術后患者的總生存期與疾病進展時間［11］。

VEGF是一種強烈作用于血管內皮并刺激新生血管形成及增加血管通透性的生長因子，其在腫瘤的形成、生長及轉移過程中起到重要作用［12］。有研究表明，VEGF在肝癌組織中高表達，與肝癌的侵襲和預后相關［13］。VEGF的表達水平受多種因素調控，其中最重要的是HIF-1的調控作用。本實驗結果顯示，術后第14天及21天，無效組的VEGF表達水平高于獲益組，提示其表達水平與TACE近期療效有關。也有研究表明，高轉移復發傾向的PLC患者血清VEGF含量明顯高于低轉移復發傾向患者，并能夠影響TACE預后［14］。

根據本實驗的ROC曲線結果可以看出，LDH及VEGF的表達水平對TACE近期療效都有一定的診斷價值，且VEGF的診斷價值優于LDH。但由于VEGF測定繁瑣、成本較高，目前尚不適合推廣應用。而LDH測定方便且費用較低，目前已成為生化檢查中基本項目，更適合作為TACE術后近期療效的常規評估手段。

綜上所述，測定術后血清LDH及VEGF表達水平均可用于TACE的近期療效評估，其表達水平越低或術后升高幅度越小，預示TACE的近期療效越好。

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