微創治療Pilon骨折80例臨床分析

張 杰 李義剛 張有明 高 劍

長沙市第八醫院骨科，湖南長沙 410000

Pilon 骨折屬臨床常見關節內骨折。它約占全部脛骨骨折的3%～10%[1-2]。近年來，Pilon 骨折的發生率呈逐年上升趨勢。高處墜落、車禍撞傷、絆腳前摔等是Pilon 骨折的常見原因[3]。Pilon 骨折主要累及患者脛骨干骺端踝部及負重關節面。因脛骨遠端軟組織薄弱、血供差，術后患者易出現關節功能障礙、骨不愈合及皮膚壞死感染等并發癥，Pilon 骨折的治療極為棘手。尋求科學、有效的手術治療方法，對促進患者骨愈合、減少術后并發癥具有重要意義。本文，觀察組應用微創復位鋼板內固定治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月—2013年1月收治的80例Pilon 骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組及對照組，每組各40例。觀察組，男25例，女15例；年齡18～62 歲，平均（31.76±7.53）歲；13例車禍撞傷，24例高處墜傷，2例重物砸、壓傷，1例扭傷；其中，30例閉合性骨折，10例開放性骨折；Ruedi-Allgo wer 分型：8例Ⅰ型，24例Ⅱ型，8例Ⅲ型；受傷至手術時間1～18 d，平均（9.31±1.87）d。對照組，男26例，女14例；年齡17～62 歲，平均（31.82±7.79）歲；12例車禍撞傷，25例高處墜傷，2例重物砸、壓傷，1例扭傷；其中，29例閉合性骨折，11例開放性骨折；Ruedi-Allgower 分型：7例Ⅰ型，23例Ⅱ型，10例Ⅲ型；受傷至手術時間1～19 d，平均（9.29±1.65）d。兩組一般資料對比，P＞0.05，具備可比性。

1.2 手術方法

閉合性骨折患者，應根據患者具體情況，選擇延期手術或者急診手術。延期手術者應常規給予根骨牽引及甘露醇等治療。開放性骨折患者入院后，應接受徹底清創，抬高患肢，根骨牽引等治療，并常規給予甘露醇等藥物。若合并脛骨骨折，應在患者根骨及脛骨中、上段放置超關節T 形支架進行外固定，利用肌腱對骨折進行初步復位；最后，應用C 形臂檢查患者肢體恢復情況及肢體力線；待1～2 周后，患肢消腫后，方可進行內固定。

手術應在患者皺紋試驗陽性，皮膚條件穩定后進行，一般為傷后9 d 左右[4-5]。麻醉后，協助患者取平臥位，于傷側大腿處放充氣止血帶，其中，觀察組2例未使用止血帶，對照組1例未使用止血帶。對合并腓骨骨折的患者，應先在腓骨后側或后外側作縱向切口，充分暴露骨折端，并給予復位固定，以糾正距骨外移，恢復患者腓骨長度。脛骨切口可選擇前外側或者前內側，確保脛骨切口與腓骨切口距離大于7 cm。

對照組行傳統性切口解剖鋼板固定治療。在患者小腿下、前段作切口，剝離骨膜，然后行解剖復位，應用解剖型鋼板進行固定，關閉切口，完成手術。

觀察組在C 臂透視下，對粉碎或骨折關節面進行器械撬撥及手法復位，必要時可應用克氏針進行臨時固定。在患者內踝處，作一長3～4 cm 的切口（不切開骨膜），在脛骨骨膜與內側深筋膜之間作潛行隧道，然后將接骨板自隧道插入。C 臂透視下，調整鋼板位置，然后應用克氏針固定鋼板。C 臂透視下確認固定物位置適宜、骨折對位良好后，用生理鹽水仔細沖洗關節腔，并逐層關閉切口，完成手術。

1.3 療效評價標準

隨訪12 個月，比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、骨折治療優良率、骨折復位情況及并發癥發生率。參照Mazur制定骨折治療優良率評價標準。①優：患者步態正常，踝關節腫痛消失，活動自如；②良：患者步態基本正常，踝關節輕微腫痛，活動度為正常75%；③可：患者步態基本正常，活動時踝關節疼痛，活動度為正常50%；④差：患者踝關節腫脹，劇烈疼痛，活動度小于正常50%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學系統，計量資料應用均值±標準差（）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間及骨折愈合時間對比

與對照組相比，觀察組術中出血量更少，手術時間更短（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組平均手術時間及骨折愈合時間對比（）

表1 兩組平均手術時間及骨折愈合時間對比（）

表2 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.2 兩組并發癥發生率對比

觀察組1例并發創面感染，經引流及清創等治療5 d 后，感染癥狀消失，并發癥發生率為2.50%。對照組3例創面感染，1例釘道感染，在徹底清創、充分引流及常規應用抗菌藥物5～8 d 后，感染癥狀消失；1例內置物斷裂，重新進行手術治療；1例皮膚壞死，行脛后動脈穿支皮瓣轉移修復治療后顯著改善；2 延遲愈合；1例內固定松動，術后16 周骨折仍未愈合，再次行手術治療；對照組術后并發癥發生率22.50%，觀察組并發癥發生率更低（P＜0.01），詳見表2。

2.3 兩組骨折愈合時間對比

對照組患者骨折愈合時間為（19.13±4.56）周，觀察組患者骨折愈合時間為（16.05±3.21）周，觀察組患者骨折愈合時間更短（t=3.493，P＜0.01）。

2.4 兩組骨折治療優良率對比

觀察組骨折治療優良率為90.00%，對照組為72.50%，觀察組骨折治療優良率更高（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組骨折治療優良率對比[n(%)]

3 討論

3.1 Pilon 骨折特點

對于Pilon 骨折，臨床上尚無明確定義。一般是指脛骨遠端1/3 處骨折，且伴不同程度脛距關節面骨折[6]。相關文獻指出，約有30%Pilon 骨折屬高能量損傷[7]。Pilon 骨折多伴不同程度嵌插，可涉及患者后、外、內踝骨折，可伴明顯關節移位及干骺端高度粉碎性骨折。約（75～85）%患者伴腓骨骨折[8]。

3.2 治療

合理選擇手術時機、合理選擇術式對Pilon 骨折的臨床治療具有重要意義。一般認為，對于早期就診，且無嚴重軟組織損傷及并發癥的患者，應于入院8～10 h 后行急診手術；對于就診延誤，且伴嚴重軟組織損傷及并發癥的患者，應先進行骨牽引，待患者皮膚狀態允許后，再進行手術治療；本文，兩組患者均遵循此原則，合理選擇手術時機。

脛骨遠端的軟組織十分薄弱，Pilon 骨折時，常伴軟組織損傷。Pilon 骨折的治療不僅應關注重建脛骨遠端關節面，恢復腓骨長度，鋼板內固定支持脛骨，還應注重軟組織的處理。本文，觀察組采用微創復位鋼板內固定，對照組采用傳統性切口解剖鋼板固定。與對照組相比，應用微創復位鋼板固定的觀察組具有以下優點：①微創手術切口小，對患者軟組織及皮膚的損傷小，出血量更少，且術后不易誘發并發癥，可促進患者康復；本文，觀察組出血量為（123.68±12.35）mL，明顯少于對照組（139.87±11.62）mL（P＜0.01）；此外，觀察組并發癥發生率2.50%，明顯低于對照組22.50%（P＜0.01）②微創手術無需剝離骨膜，可減少對患者骨膜的破壞，有助于骨痂早期生成；與對照組相比，應用微創復位鋼板固定的觀察組骨折愈合時間更短、骨質治療優良率更高（P＜0.01 或P＜0.05）。由此可見，傳統性切口解剖鋼板固定復位效果穩定，但因手術過程中剝離骨膜，影響患者骨折斷端血運，易產生延遲愈合、感染等并發癥；微創復位鋼板內固定術中無需剝離患者骨膜，可有效保護軟組織及骨膜血運，對促進骨折愈合具有重要意義。

綜上所述，應用微創復位鋼板內固定治療Pilon 骨折具有手術時間短、并發癥少、骨愈合快、復位效果好、骨折治療優良率高等諸多優點，值得臨床推廣應用。

[1]費凱，海濤，劉寶戈.脛骨Pilno 骨折手術療效分析[J].中華全科醫學，2013，11（10）：1517-1518.

[2]Bacon S,Smith WR,MorganSJ,et al.A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond:Open reduction and internal fixation versus external Ilizaroy[J].Injury,2008,39(2):196-202.

[3]王樹虎，韓秀蓮.雙重建鈦板治療Pilon 骨折15例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013，16（7）：1113-1114.

[4]何家文，黃建明，姜新華，等.微創經皮鋼板植入術治療Pilon 骨折臨床體會[J].實用骨科雜志，2012，18（8）：752-754.

[5]李戩.微創治療Pilon 骨折28例臨床分析[J].中國現代醫生，2011，49（28）：27-28.

[6]李祥.脛骨Pilon 骨折采用微創經皮鋼板內固定治療臨床體會[J].中國社區醫師，2014，30（8）：49-50.

[7]劉鳳岐，魯英.有限內固定結合外固定治療高能量脛骨Pilon 骨折[J].首都醫科大學學報，2010，31（1）：126-128.

[8]劉蒞彤，郝健華.經皮微創鎖定鋼板內固定治療35例Pilon 骨折療效分析[J].解放軍醫學院學報，2013，34（10）：1041-1091.