控制高磷血癥治療終末期腎臟疾病療效的meta 分析

彭少華，陳 婷，陳 勇

(1.湖北科技學院臨床醫學院，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫院內科)

終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者隨著腎功能的逐漸下降，血磷排泄逐漸減少，常常出現高磷血癥［1］。高磷血癥的發生率還沒有直接被報道過，然而，在英國據估計需要腎臟替代治療(包括透析治療和腎移植)的慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者每百萬人中有120～130 人，在美國終末期腎臟疾病(ESRD)的患病率大約334/百萬人［2，3］，這一發病率在未來幾十年內還會有明顯增加。高磷血癥可導致嚴重的并發癥，如腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進等，且其與心血管疾病的發病率和死亡率密切相關［4］。有研究顯示，在ESRD 患者中，持續的高磷血癥及鈣磷乘積升高與患者的病死率呈正相關，所以控制高磷血癥對改善ESRD 患者生活質量和預后有重要意義［5］。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文以中文關鍵詞“高磷血癥”、“治療”、“終末期腎臟疾病”、“療效”;英文關鍵詞“Hyperphosphatemia”，“treatment”，“end stage renal disease”，“the efficacy”檢索近10 年PubMed、Cochrane Database of Systematic Reviews、EMbase、知網、萬方數據庫，文獻檢索按通用步驟進行。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究設計

針對上述ESRD 患者采用兩種治療方式的隨機對照試驗(RCTs)。

1.2.2 納入對象類型

研究對象為第一次發病入院的ESRD 患者;如病情穩定出院則常規進行為期至少1 年的隨訪了解預后情況;將符合要求的病例隨機分組:治療組為控制高磷血癥的患者，對照組為常規血液凈化的患者。病例排除采用通用標準。

1.2.3 干預措施

治療組的干預措施為控制高磷血癥;對照組的干預措施為常規血液凈化。

1.3 結局指標

主要結局指標包括:①預防患者腎性骨病的發生;②降低患者心血管疾病并發癥;③控制死亡率。

1.4 文獻質量評價

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 質量評價標準［6］進行獨立評價，同時按系統分析常用方法和內容分級。A 級:完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能性最小;B 級:部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度;C 級:完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度。

1.5 資料提取

分析隨機對照試驗全文后進行數據提取。即:研究對象的基本資料，入選樣本的標準和數量，抽樣分組的方法及過程，具體的干預措施及其頻率、強度，隨訪的期限，病例流失率及原因，運動依從性，結局指標中連續性指標的均數和標準差，二分類指標的百分比等。

1.6 資料分析

采用Review Manager 5.0 軟件按常規方法進行Meta 分析。本研究資料為計數資料，使用相對危險度(RR)作為統計量，并計算其95%CI。

2 結果

2.1 納入研究

初檢出相關文獻81 篇，其中英文文獻77 篇，中文文獻4 篇。剔除不合標準文獻，初步納入英文文獻19 篇。進一步排除后，納入11 篇文獻。再排除其中的聯合其它用藥治療、非隨機對照、無對照組的臨床試驗的文獻后，最終選取5 篇文獻作為本文的RCTs［7～11］，詳見表1。

2.2 方法學質量評價

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 質量評價標準［6］進行質量評價并分級。納入5 篇RCTs 方法學質量大多為中等，具體評價指標和結果見表2。由于本研究所涉及的病人均屬腎功能不全疾病患者，難以做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。

表2 納入研究的質量評價

2.3 研究的內容和方法

5 篇RCTs 中，對治療組與對照組的預后進行了比較。預后項目比較包括3 個方面:①患者腎性骨病的出現/未出現;②降低/增加患者心血管疾病并發癥;③死亡率減少/增加。

2.4 治療預后差異性評價

2.4.1 治療組與對照組腎性骨病出現的比較

5 篇RCTs［7～11］對兩組患者腎性骨病的出現進行了報道。各研究間無異質性，故使用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示兩組患者差異具有統計學意義［RR=0.65，95%CI(0.43，0.99)］。

2.4.2 治療組與對照組心血管并發癥多少的比較

5 篇RCTs［7～11］對兩組患者心血管并發癥多少的人數進行了報道。各研究間無異質性，故使用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示兩組患者差異具有統計學意義［RR=0.31，95% CI(0.45，0.93)］。

2.4.3 治療組與對照組死亡率高低的比較

5 篇RCTs［7～11］對兩組患者中死亡的人數進行了報道。各研究間無異質性，故使用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示兩組患者差異具有統計學意義［RR=0.38，95%CI(0.20，0.72)］。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次納入的5 篇RCTs 中，都無意向性分析，但都有具體的隨機方法和過程的描述。所有文章均比較了患者的年齡、性別等基線資料，結果顯示治療組和對照組之間基線可比(P ＞0.05)。

納入研究多數方法學質量為中等。全部研究的方法大體相似，結局評價指標變異性小，可以進行Meta 分析。雖然本文所納入的文獻質量評分均為B 級，但分析后發現文獻的實際質量較高，研究中患者的依從性、試驗組與對照組基線的相似性均較好。

從方法學上看文獻搜集較全面，納入文獻質量較高，結果可信度較高，可作為治療終末期腎臟疾病治療的新途徑。但對其遠期研究較少，下階段研究需在此方面做進一步提高。

3.2 高磷血癥對終末期腎臟疾病損害的機理

高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)的常見并發癥，是引起繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素，與冠狀動脈、心瓣膜鈣化等嚴重心血管并發癥密切相關。正常人由于甲狀旁腺激素、降鈣素抑制腎小管再吸收磷，且兩者在腸、骨、腎對鈣磷代謝的調節中起拮抗作用，因此血磷維持在正常水平而不易上升，但在腎功能衰竭排磷困難、甲狀旁腺功能減退、細胞損壞后磷轉移入血、維生素D 過量和攝入過多等情況下可發生本癥［12］。其原因為:①腎功能衰竭排磷困難:見于多種原因的腎小球過濾率減至30ml/min 以下時，血磷潴留而上升，常伴氮質血癥或尿毒癥與酸中毒。②甲狀旁腺功能減退:尿磷回吸收增多，血磷常增高而血鈣降低。③細胞損壞后磷轉移入血:見于多種原因引起的細胞破損如高熱、中毒等引起的代謝性酸中毒，常伴細胞分解代謝亢進與崩解，多種惡性腫瘤尤其是淋巴瘤，白血病化療時由于細胞崩解而磷逸出至血循環。④維生素D 過量:由于腸及腎小管吸收鈣磷增加、骨動員鈣磷入血可引致血磷和血鈣升高［13］。

3.3 控制高磷血癥在終末期腎臟疾病治療中的效果

本文通過整合近年來一系列研究證實:通過控制高磷血癥來治療終末期腎臟疾病療效顯著，是一種安全性好、療效佳的途徑，對于晚期腎臟疾病的治療是種有益選擇。考慮到終末期腎臟疾病的病程長，因此通過控制高磷血癥后更需注重體內其他水電解質紊亂和酸堿平衡才能更好的提高終末期腎臟疾病患者的生活質量［14］。

在終末期腎臟疾病的發生發展中，高磷血癥作為一種獨立的危險因素，越來越多的引起臨床醫生的重視。高磷血癥與慢性腎臟疾病患者，尤其是常年進行血液透析的患者的預后關系相當密切。通過上述的系統評價，通過控制高磷血癥可以預防腎性骨病的發生、降低心血管疾病并發癥、控制死亡率。因此，控制高磷血癥，加強對透析患者的教育，盡可能的減少各種并發癥的發生，對于改善終末期腎臟疾病的預后大有裨益。

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