老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后并發(fā)癥的預防及治療

陳 武

河南神火集團職工總醫(yī)院胸外科，河南永城 476600

自發(fā)性氣胸合并肺大泡手術屬于一種簡單的胸外科手術，由于老年患者年齡過大，機體免疫力低下，各器官功能代償不足，老年患者在術前本身存在許多并發(fā)癥，因此，在行自發(fā)性氣胸合并肺大泡手術后，老年患者手術耐受性差，術中肺瘺修補困難，易于發(fā)生術后并發(fā)癥，致使患者出現(xiàn)死亡[1]。加強對老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后護理，有助于提高其治愈率，保障老年患者能安度晚年，同時還可以減少住院次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)病幾率。依據(jù)上述事實，本文將我院一年內(nèi)收治的120例老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者臨床資料進行回顧研究，目的在于更多地了解該類患者術后并發(fā)癥的預防及治療，更好地實現(xiàn)臨床作用，為老年患者的妥善治療打下基礎，相關報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選擇我院于2012年12月—2013年12月收治的老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者共120例，其中男性占有102例，平均年齡（67.2±6.3）歲，女性有 18 例，平均年齡（68.3±6.4）歲。這些患者入院均存在不同程度的胸痛，臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、氣促、胸悶、口唇紫紺等，患者經(jīng)檢查后，發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿 肋間隙增寬,呼吸運動減弱,叩診呈鼓音,聽診雙肺呼吸音不對稱,患側(cè)呼吸音低,氣管向健側(cè)明顯移位。經(jīng)胸部X線片檢查，有68例右側(cè)氣胸，52例右側(cè)氣胸，經(jīng)胸部CT檢查，患者均形成肺大泡，患者術前并發(fā)癥包括糖尿病、高血壓、肝腎功能障礙、哮喘、心肌缺血、COPD、十二指腸潰瘍 、陳舊性肺結(jié)核等。

1.2 手術方法

患者入院后，對每位患者進行常規(guī)的檢查，檢查內(nèi)容包括胸部X線片、胸部CT等，對患者胸腔內(nèi)粘連情況進行了解，為每位患者選擇相應的手術方法，120例患者有67例行開胸手術，53例行胸腔鏡手術。

對所有患者在雙腔氣管插管下行全身麻醉，采用靜脈誘導插管法，經(jīng)口鼻插管，輔以喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，待鏡片進入咽喉部可見會厭，利用彎鏡片顯露聲門，經(jīng)聲門將導管裂插入氣管中，注意妥善塞入牙墊后才可退出喉鏡，固定好導管接上麻醉機，在手術的過程中保持患者單側(cè)鍵肺通氧[2]。患者進入手術室后，囑患者抬高腰橋取側(cè)臥位，將手臂自然平放，并盡可能向外伸展，最大限度擴張術側(cè)肋間隙，若患者手術前已置放胸管，在保持鍵肺單側(cè)通氧狀態(tài)后，將胸管拔除，即可開展開胸手術。

若選用胸腔鏡手術，則需在腋中線的第七、八肋間切1 cm小的切口，將胸腔鏡（本次選用天津博朗科技發(fā)展有限公司制造的硬管內(nèi)窺鏡，規(guī)格型號：XQ，生產(chǎn)批號：第3060365號。）置入其中，對胸腔及病灶周邊等區(qū)域進行探查，確定胸腔鏡的手術方式。如果明確使用胸腔鏡手術，則需在腋前線第三、四肋間作小于1.5 cm的小切口，通過這兩個小切口進行胸腔鏡手術。對肺大泡及漏氣部位不確定的患者，可采用脹肺、試水等方式，進一步明確手術方法。在手術期間時刻注意觀察患者胸腔情況，若發(fā)現(xiàn)患者存在合并有血胸，首先應將胸腔內(nèi)部積血、血凝塊清除干凈，找出具體的出血位置，做好止血措施，若患者存在多發(fā)性肺大泡的情況，應采用切割縫合器（蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司，一次性使用直線切割縫合器，規(guī)格型號：HJQ80-HY，生產(chǎn)批號：第3650540號。）將病灶完整切除，無病灶患者應采用切割縫合器將其肺尖部分切除，使用5-0 Prolene縫合線行連續(xù)縫合以加固。根據(jù)患者病情對其作出相應的手術處理后，采用醫(yī)用紗布對第四肋間以上的胸膜進行摩擦至粗糙，并在肺表面、壁層胸膜等處均勻噴灑滑石粉（中外合資上海江滬鈦白化工有限公司，食品級滑石粉，二氧化硅含量大于60%，氧化鎂含量大于30%，細度：325目98.5%以上通過，生產(chǎn)批號：第3047367號。）固定胸膜。手術結(jié)束后，在患者上、下胸腔中分別置入一條以上的引流管引流，將引流管連接妥善后，使用常規(guī)的負壓吸引腔內(nèi)氣體，幫助肺復張[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述治療進行數(shù)據(jù)的分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，檢驗標準為α=0.05，P＜0.05時存在明顯差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組選取的老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者共120例，通過一段時間的治療和精心護理后，死亡者4（3%）例，死亡的原因為多器官功能衰竭、營養(yǎng)不良、呼吸衰竭，術后發(fā)生并發(fā)癥者有47（30.17%）例，老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后并發(fā)癥比較如下表1所示，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中患者術后胸腔引流管發(fā)生漏氣者75（62.5%）例，漏氣時間超過6 h者21例，漏氣時間超過14 h者6例，有1例患者再行開胸修補術，其他患者均保持封閉式引流，胸腔留置引流管平均時間為 （6.3±7.4）h，116例患者出院后對其進行隨訪，時間為三個月至一年半內(nèi)，患者均未發(fā)生氣胸復發(fā)的情況。

表1 老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后并發(fā)癥比較

3 結(jié)論

自發(fā)性氣胸合并肺大泡手術屬于一種常見的、簡單的胸外科手術，而老年自發(fā)性氣胸、巨大肺大泡患者的治療卻是胸外科手術的重、難點，由于該病手術治療的難度，對圍術期處理、術后護理的要求也相對較高[4]。本次選取我院120例老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者進行對比觀察，死亡者4例，術后發(fā)生并發(fā)癥者47例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.17%，圍術期病死率為3%。會出現(xiàn)此種情況的主要原因如下，第一，患者在術前已存在高血壓、肝腎功能障礙、心肌缺血、COPD、十二指腸潰瘍 、陳舊性肺結(jié)核等疾病，且病程比較長，肺組織彈性、愈合能力相對較差，在手術時易于發(fā)生漏氣、繼發(fā)破損等情況；第二，患者存在慢性炎癥，再加上胸腔閉式引流、粘連劑，致使患者出現(xiàn)不同程度的胸膜腔粘連閉鎖[5]，進一步提高了手術的困難；第三，患者在術后，存在呼吸道分泌物增大的情況，由于小氣道閉塞，致使無法有效咳痰，易于發(fā)生呼吸衰竭，再加上老年患者年齡過大，并發(fā)癥、各器官功能易于受到手術的影響，老年患者易于發(fā)生術后并發(fā)癥。

老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者首選的手術治療方法是胸腔閉式引流術，患者在行胸腔閉式引流術后，氣胸情況沒有得到改善，在行胸膜粘連術前，應慎重考慮患者是否存在手術適應證[5],因為在使用粘連劑后，易于加大胸內(nèi)手術難度，同時也會提高術后并發(fā)癥發(fā)生幾率。經(jīng)大量的研究顯示，術中出血量與術后并發(fā)癥有著直接的關聯(lián)，手術過程是決定術后效果的關鍵，因此，在前期準備手術時，應考慮到手術中可能會發(fā)生的種種因素，盡量避免發(fā)生術后并發(fā)癥[6]。本文通過對患者進行術前準備、術中觀察、術后預防等內(nèi)容，與單純性的開胸手術、胸腔鏡手術相比，不僅有效控制了術中出血量，降低了術后并發(fā)癥，患者預后情況得到明顯改善，因此，根據(jù)患者的病情選擇相應的手術方案，老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后治療與預防的重點，應促使肺瘺早期閉合，在不能處理呼吸道清潔與肺持續(xù)漏氣時，利用鹽酸氨溴索等可幫助祛痰藥物，提高祛痰效果，在患者排痰困難的時候，還可行環(huán)甲膜穿刺置管[7],幫助患者排痰，保持呼吸道通暢，還可減少咳嗽，促進瘺口早期閉合。

綜上所述，在老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術后，應早期拔除胸腔引流管，使其早期活動，定時拍背翻身，增加呼吸肌活動鍛煉，幫助患者咳嗽排痰，防止出現(xiàn)術后肺部感染，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。

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