損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床探討

文碧榮

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖南株洲 412007

當前，社會發(fā)展速度加快和人們生活水平不斷提高，使得嚴重腹部創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增高。嚴重腹部創(chuàng)傷患者由于涉及多臟器損傷，易出現(xiàn)嚴重的機體功能障礙，同時合并低體溫、凝血功能障礙和酸堿失衡。傳統(tǒng)治療多采用外科手術(shù)，但該種手術(shù)方法治療的術(shù)后死亡率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，損傷控制外科手術(shù)得到發(fā)展和廣泛應用，其與傳統(tǒng)手術(shù)要求一次性執(zhí)行確定性手術(shù)的觀點不同，更強調(diào)第一時間挽救患者的生命和維持機體功能。針對這種情況，本文對我院收治的嚴重腹部創(chuàng)傷患者行損傷控制外科手術(shù)治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月—2014年1月收治的嚴重腹部創(chuàng)傷患者40例。創(chuàng)傷原因分為開放性外傷和閉合性外傷，主要包括：刺傷、炸傷、交通事故、墜落傷等；損傷器官有單個，也有兩個或兩個以上的臟器損傷。將所有患者隨機分為對照組和治療組，每組20例。對照組20例患者中，男性13例，女性7例；年齡12～72歲，平均年齡(29.4±4.1)歲。治療組20例患者中，男性12例，女性8例；年齡13～74歲，平均年齡(30.2±4.5)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，術(shù)后于外科ICU中心進行常規(guī)復蘇。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法：采用確定性手術(shù)，根據(jù)患者的損傷情況、損傷類型，采用不同的手術(shù)方法。在切開腹膜后將患者腹腔內(nèi)液體吸干凈，并根據(jù)腹腔內(nèi)容物判斷患者的損傷性質(zhì)和大致的部位，并探查器官和組織，處理腹部內(nèi)臟器損傷，并使用生理鹽水沖洗，根據(jù)患者情況選擇是否引流。

治療組采取損傷控制性手術(shù)治療，具體治療方法如下：①術(shù)前處理：患者入院后應立即給予心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征變化；給予面罩吸氧，保持患者呼吸通暢；建立靜脈通道，改善患者血容量不足的情況，必要時還應給予血管活性藥物控制血壓。②早期手術(shù)：對患者腹腔進行探查，將出血部位封閉并采取有效的止血措施，同時將腹腔內(nèi)污染物清除；對肝破損的情況要進行縫扎或切除，若仍未止血或出血部位較深，則需采取紗布填塞、動脈結(jié)扎等方法快速止血，同時清除腹腔異物、膽汁及腸內(nèi)容物等，沖洗腹腔，必要時可行消化道造瘺術(shù)，引流管放置穩(wěn)固后封閉腹腔切口。③ICU復蘇：要實施臟器功能復蘇，保持患者各項生命指標正常，糾正凝血功能障礙和低體溫，并明確患者腹部損傷情況。④確定性手術(shù)：患者生理機能基本穩(wěn)定后，應及時采取確定性手術(shù)恢復損傷的臟器。比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效對比分析[n(%)]

從上表1可知，治療組治愈19例，治愈率95.0%，死亡1例，死亡率5.0%；對照組治愈12例，治愈率60.0%，死亡8例，死亡率40.0%。兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

從上表2可知，治療組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%，明顯少于對照組并發(fā)癥發(fā)生率45.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

對于嚴重腹部創(chuàng)傷患者的治療，傳統(tǒng)觀念認為首次手術(shù)就要起到根治性的作用，具體來說就是要立即接受確定性修復和重建[1]。雖然采用這種方法使手術(shù)成功了，但是術(shù)后死亡率極高。因為嚴重腹部創(chuàng)傷患者的生理功能衰竭，若施以復雜且創(chuàng)傷性大的確定性手術(shù)，勢必會讓患者無法耐受，導致患者生理功能紊亂程度加劇，最終引發(fā)多個臟器功能衰竭，導致術(shù)后死亡[2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥率和死亡率高并非因手術(shù)不成功引起，而是術(shù)中造成繼發(fā)性損傷及術(shù)后出現(xiàn)低體溫、酸堿失衡、凝血功能障礙所致。只有徹底改善這幾種嚴重的機體功能紊亂，才能及時挽救患者生命[3]。

本文研究認為符合以下兩項或兩項以上的干外傷患者可以實施損傷控制外科手術(shù)，具體分為以下四項：①III-VI級嚴重肝破裂合并失血性休克的患者，短時間經(jīng)大量輸血，血壓上升不明顯者；②腹腔內(nèi)主要血管損傷或術(shù)中大出血難控制，手術(shù)視野顯露差或循環(huán)不穩(wěn)定者；③合并代謝性酸中毒、低體溫及凝血功能障礙者；④合并嚴重多發(fā)傷，對復雜手術(shù)耐受性較差者[5]。

損傷控制外科手術(shù)的具體實施內(nèi)容包括術(shù)前處理、早期手術(shù)、重癥監(jiān)護中心復蘇、確定性手術(shù)幾個階段。術(shù)前處理主要是對患者進行心電監(jiān)測，并密切觀察患者生命體征變化；同時通過面罩吸氧、建立靜脈通道、給予血管活性藥物等來保持患者呼吸通暢，糾正患者血容量不足及控制血壓。早期手術(shù)較為簡單，主要是止血并清除腹腔內(nèi)污染物，然后及時封閉腹腔切口。重癥監(jiān)護中心復蘇主要是糾正患者酸堿失衡、凝血功能異常、低體溫及呼吸困難等癥狀。確定性手術(shù)是在患者機體功能基本恢復穩(wěn)定后，通過采取確定性手術(shù)來修復患者損傷的臟器。損傷控制外科手術(shù)的主要目的就是為了避免因低體溫、凝血功能障礙、酸堿失衡這三項致死聯(lián)征相互作用導致患者生理損害程度加劇，降低死亡率[6]。

損傷控制外科手術(shù)的術(shù)前處理需對入院患者建立靜脈通道，并積極采取抗休克處理，與此同時還要進行傳統(tǒng)開腹術(shù)探查腹內(nèi)情況，手術(shù)過程需以快速止血及控制感染為主要目的。對于肝破損患者需進行縫扎，嚴重者需給予肝周圍填塞紗布或動脈結(jié)扎等方法控制出血；對合并腸道損傷的患者，必要時需行造瘺術(shù)或縫合修補，還可用吻合器關(guān)閉其遠近端，然后妥善放置引流管后封閉腹腔切口。在ICU復蘇階段，治療的主要目的就是糾正患者機體功能紊亂，改善低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，并配合其他科室進行處理，還要給予抗生素藥物預防感染。在確定性手術(shù)階段，首次手術(shù)后2～3 d，需要進一步糾正患者生理功能及代謝紊亂，在尚未形成全身炎性反應綜合征的前提下可行確定性手術(shù)，但當前對于具體的手術(shù)時間還未統(tǒng)一。行確定性手術(shù)時要除去填塞物，處理肝臟損傷，并徹底清理創(chuàng)傷部位和止血，對于肝臟斷面血管及膽管進行結(jié)扎或縫合，對較大的血管和肝管損傷，應用帶蒂大網(wǎng)膜條或明膠海綿填入裂口后縫合，以此增強止血效果。對于較難控制的動脈性出血，建議行選擇性肝動脈結(jié)扎；對于損傷較為嚴重且無法修補的患者，應行規(guī)則或不規(guī)則性肝切除術(shù)，盡可能多的保留健康的肝組織。在手術(shù)創(chuàng)面放置引流管，保證其穩(wěn)固性，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。

損傷控制外科手術(shù)的最重要環(huán)節(jié)就是治療過程中，要以最快速度止血，防止患者出現(xiàn)酸中毒及體溫下降，要以提高患者存活率為手術(shù)宗旨，采取有效的復蘇方式，使患者在最短時間內(nèi)進入穩(wěn)定狀態(tài)，為后續(xù)手術(shù)及康復治療奠定良好的基礎(chǔ)。在本文研究中，通過對治療組患者實施損傷控制外科手術(shù)，結(jié)果顯示，治療組治愈率95.0%，明顯優(yōu)于對照組治愈率60%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；此外治療組死亡僅1例(5.0%)，對照組死亡8例(40%)，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥率比較，治療組并發(fā)癥率也明顯低于對照組，組間差異(P＜0.05)。提示損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床療效確切。胡世林等[7]研究分析了損傷控制手術(shù)在嚴重腹部創(chuàng)傷救治中的應用，其回顧分析了采用損傷控制性手術(shù)患者34例、確定性手術(shù)48例，對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，確定性手術(shù)患者死亡率為35.4%，損傷控制性手術(shù)為14.7%，對比差異明顯；而兩組并發(fā)癥對比差異不明顯，P＞0.05，其認為使用損傷控制性手術(shù)可以降低嚴重腹部創(chuàng)傷的死亡率，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，損傷控制外科手術(shù)采用簡單有效的手術(shù)恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，符合嚴重腹部創(chuàng)傷患者的病理生理，不僅能夠降低患者機體損害程度，還能最大限度的保存患者機體生理功能，提高手術(shù)治愈率，降低死亡率，臨床療效顯著，值得推廣及應用。

[1]彭南海,葉向紅,高勇，等.腹部損傷控制性手術(shù)的理念、內(nèi)涵及護理應對[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21(1):63-66.

[2]劉斌,柏磊,陳江，等.損傷控制性手術(shù)理念在臨床實踐中的體會[J].中外醫(yī)學研究,2012(27):128-129.

[3]胡建平,陳軍,林斌，等.損傷控制性手術(shù)在嚴重肝外傷治療中的應用體會[J].臨床外科雜志,2010,18(5):311-312.

[4]張冬蕾,胡學寧,王亞東，等.損傷控制外科技術(shù)在小兒嚴重胸部創(chuàng)傷急救中的應用[J].中華小兒外科雜志,2011,32(12):890-892.

[5]葛現(xiàn)才,張勤,殷德光，等.損傷控制外科手術(shù)治療直腸癌伴消化道穿孔一例報告[J].山東醫(yī)藥,2013,53(23):97-98.

[6]黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應用[J].中華肝臟外科手術(shù)學電子雜志,2012,1(1):5-7.

[7]胡世林,李洪波.損傷控制外科手術(shù)治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床研究[J].當代醫(yī)學,2014,7(2):7-8.