快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用研究

鐘 巍

河南省胸科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 45000

隨著我國社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，臨床治療對于麻醉的要求也越來越高。在心臟治療的外科手術(shù)過程中，麻醉的效果直接影響手術(shù)結(jié)果的好壞[1]。因此，為達(dá)到良好的手術(shù)效果，加快心臟病患者術(shù)后恢復(fù)速度，醫(yī)療工作者在手術(shù)的麻醉方法上做了很多研究，快通道心臟麻醉是臨床使用較為有效的麻醉方法。快通道麻醉是通過科學(xué)合理選擇麻醉劑以及藥物用量的方法，做到在患者手術(shù)后盡快拔管，從而縮短患者的治療時間，改善了患者預(yù)后的情況，為患者節(jié)省了醫(yī)藥費[2]。快通道心臟麻醉不僅在年齡大、病情輕的患者治療中得以應(yīng)用，也可以應(yīng)用于一些病情復(fù)雜的患者和嬰幼兒的心臟病手術(shù)中。現(xiàn)選取我院2010年3月—2013年3月收治的150例心臟病患者隨機(jī)分成實驗組75例和對照組75例分別進(jìn)行快通道心臟麻醉手術(shù)和常規(guī)麻醉手術(shù)，對手術(shù)時間和拔管時間以及術(shù)后住院時間等進(jìn)行對比，研究快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月—2013年3月收治的150例先天性心臟病患者，其中男80例，女70例，年齡在3～71歲，房間隔缺損50例，室間隔缺58例，體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋10例，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋18例，二尖瓣膜置換8例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎6例，將其平均分配到實驗組和對照組。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)前40min對患者進(jìn)行麻醉，肌肉注射東莨菪堿（H44024752，廣州白云山光華制藥有限公司）0.4 mg，哌替啶（H21023058,東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）1.2 mg/kg。患者進(jìn)入手術(shù)室后開始監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度，靜脈注射咪唑安定（H11021720,北京北衛(wèi)藥業(yè)有限公司）0.2 mg/kg，依托咪酯乳劑（H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2～0.3 mg/kg，芬太尼（H20057055，常州四藥制藥有限公司）6～9 mg/kg,維庫溴銨（H20074193,北京世橋生物制藥有限公司）0.3 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)。開始麻醉劑通氣，保持氧流量為2.1 L/min，呼吸比例為1/2，潮氣量為11mL/kg，呼吸頻率9～23次/min，呼氣末二氧化碳分壓41 mmHg[4]。對實驗組持續(xù)微泵輸入異丙酚(H37023744，山東濰坊制藥廠有限公司)4～7 mg（kg·h）-1，利多卡因（H2006485,上海旭東海普藥業(yè)有限公司）1.4～3.1 mg（kg·h）-1進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束后，體外循環(huán)患者很據(jù)血壓情況吸入0.6%～1.6%的七氟醚，切皮和轉(zhuǎn)機(jī)時注射4.5～5.2 mg/kg的芬太尼。對照組患者在切皮和轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈注射25～35 mg/kg的芬太尼，體外循環(huán)患者根據(jù)血壓情況輸入0.3～0.5mg/kg的維庫溴銨，轉(zhuǎn)機(jī)前后根據(jù)患者的血壓吸入0.6%～1.6%安氟醚。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后同時靜脈補(bǔ)充乳酸林格液，對患者的血流動力學(xué)變化進(jìn)行觀察，記錄患者術(shù)后觀察期清醒的時間和氣管拔出的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清醒時間和拔管時間比較

實驗組患者的芬太尼和維庫溴銨用量少于對照組，異丙酚用量多于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的患者術(shù)后清醒時間和氣管拔出時間都比對照組短，且差異較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者麻醉藥物用量比較

表2 兩組患者術(shù)后清醒時間和氣管拔出時間比較

2.2 血流動力學(xué)比較和并發(fā)癥比較

應(yīng)用快通道心臟麻醉的實驗組與對照組相比較，其手術(shù)時間、CPB時間和阻斷時間都沒有明顯差異。實驗組沒有產(chǎn)生肺部感染和支氣管痙攣等并發(fā)癥，對照組患者術(shù)后產(chǎn)生肺部感染的有6例，支氣管痙攣8例。兩組相比差異較大，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的血流動力學(xué)都比較平穩(wěn)，CVP、HR、MAP指數(shù)在手術(shù)前后都無明顯差異。

3 討論

通過實驗組與對照組的對比，兩組除麻醉藥量外均做相同處理，快通道組的患者在ICU停留時間都不超過1 d，術(shù)后住院時間也都不超過10 d。快通道心臟麻醉對術(shù)后病人的康復(fù)有較好的效果。阿片類藥物由于對患者的血流動力學(xué)影響不大，所以在麻醉中占據(jù)重要的地位，在心臟外科手術(shù)中，阿片類藥物應(yīng)用較為廣泛[5]。但在具體的應(yīng)用中也存在很多問題，在手術(shù)的過程中，即使大劑量的使用芬太尼，患者的血流動力學(xué)也難以保持穩(wěn)定，若采用吸入式麻醉就會引發(fā)患者心肌缺血，如果大量使用阿片類藥物會使患者的術(shù)后清醒時間和拔管時間延長，從而產(chǎn)生大量的住院費用。通過研究，快通道心臟麻醉在手術(shù)中的應(yīng)用不但能達(dá)到安全高效的效果，而且術(shù)后患者清醒的快，拔管時間也短，快通道麻醉具有很大的臨床應(yīng)用價值[6]。

在現(xiàn)階段的臨床常用的麻醉方法中，大多數(shù)是復(fù)合短交類的靜脈麻醉藥物，例如阿片類藥物。鹽酸芬太尼獨特的藥性能夠?qū)⒒颊呓M織和血液中的非特異性酯酶水解代謝，具有較好的止痛作用，其作用時間短，作用效果和控制性能都比較好，在臨床應(yīng)用中越來越多的得到了應(yīng)用。術(shù)中知曉是患者在手術(shù)中清醒的標(biāo)志，術(shù)中知曉會對患者造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。有醫(yī)學(xué)研究[7]表明，心臟手術(shù)中患者的術(shù)中知曉率要高于其它外科手術(shù)。在麻醉止痛方面，芬太尼雖然有較好的效果，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用不強(qiáng)。所以，在心臟手術(shù)中，使用芬太尼進(jìn)行麻醉能夠使患者的術(shù)中知曉率提高。阿片藥物的使用通常能讓患者術(shù)后較早出現(xiàn)疼痛感，由于阿片藥物作用時間較短且用量低。本實驗中患者早期使用了一定量的安定或者嗎啡，后期改為自控鎮(zhèn)痛，這種方法能夠有效緩解患者術(shù)后的不適癥狀和疼痛，減少了不良反應(yīng)發(fā)熱發(fā)生率。拔管是心臟手術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)，快通道心臟麻醉能夠縮短拔管的時間，減少患者的住院時間，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。快通道心臟麻醉的拔管時間在術(shù)后6 d以內(nèi)，早拔管對肺部轉(zhuǎn)歸有很大的改善作用，給護(hù)理工作減輕了負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了患者康復(fù)。拔管必須待患者神志和意識開始恢復(fù)、應(yīng)答反應(yīng)良好、血細(xì)胞濃度在0.3以上，血流動力學(xué)穩(wěn)定，雙肺呼吸音清晰、胸腔引流量少、血氣分析正常、恢復(fù)咳嗽反射、無正性肌力藥量依賴、無惡性心律失常、末梢溫暖時方可進(jìn)行[8]。拔管前需使肺部保持膨脹，以免吸痰過程造成肺不漲。拔管過程應(yīng)對血氧飽和度和血氣變化進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸和體療，避免再次插管。快通道心臟麻醉較傳統(tǒng)心臟麻醉能夠有效縮短術(shù)后拔管時間和住院時間，減少了麻醉藥物的使用量。快通道心臟麻醉的重要部分是術(shù)后進(jìn)行及時的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，由于快通道心臟麻醉在手術(shù)中減少了阿片藥物的用量，或只用短效的阿片類藥物，降低了麻醉作用時間，術(shù)后患者較早的出現(xiàn)痛感，明顯的痛感能夠激發(fā)患者的咳嗽反射和呼吸運動恢復(fù)，從而影響血流動力學(xué)波動，降低了術(shù)后發(fā)生肺不漲的發(fā)生率。但是，手術(shù)中使用阿片類藥物，會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使患者出現(xiàn)心動過快和高血壓等癥狀，因而應(yīng)加大麻醉劑的使用劑量，對患者加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，防止其出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，對冠心病患者的鎮(zhèn)靜更加重要。

總得來說，快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用，能夠有效提高患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡快的清醒、盡早的拔管、減少在ICU停留的時間[9]。快通道心臟麻醉還有效的減少了患者在術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)保持深度麻醉的狀態(tài)。因而，快通道心臟麻醉是一種非常安全、穩(wěn)定的麻醉方式，具有很高的臨床推廣的應(yīng)用價值。

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