肱骨大結節骨折的診斷與治療

王剛 李玉民

肱骨大結節骨折的診斷與治療

王剛 李玉民

肱骨近端骨折的發生率大約占到所有骨折的5%，大約占到肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端骨折中大約13%～33%伴發不同程度的大結節損傷［2］，其中大約14%～21%的肱骨近端骨折是單純的大結節骨折［3］。另外，肩關節損傷，尤其是肩關節脫位時多伴有大結節損傷，據統計在10%～30%的肩關節脫位中伴有大結節骨折［4］。

典型的肱骨近端骨折好發人群是受了低能量外傷的骨質疏松的老年女性，但是大結節骨折的好發人群卻與之不同。Kim等［5］對610例患者進行的調查發現相對于老年女性，中年男性更容易出現大結節骨折。Gaebler等［6］對507例患者的調查也發現，大結節骨折患者要比其他肱骨近端損傷的患者年齡小。但是，相對于高發病率，其手術治療率卻很低，以往多采取保守治療。在肱骨近端所有的手術中，只有不到5%的手術是為了治療輕度到中度移位的單純大結節骨折［7］。此外，單純大結節骨折容易被漏診，尤其是無移位的大結節骨折，Ogawa等［8］統計發現約有59%的單純性大結節骨折被漏診或是誤診為肩袖損傷、肩袖肌腱炎等其他疾病，因此真實發病率可能比目前統計數據更高。

一、常用分型

目前，在肱骨近端骨折中最常用的分型是Neer分型，其將肱骨近端分為界限清晰的四個部位：大結節、小結節、肱骨頭和肱骨干。移位＞1cm或是成角＞45°被認為是獨立的一部分，因此分為1部分骨折、2部分骨折、3部分骨折和4部分骨折，單純大結節骨折屬于2部分骨折。雖然Neer分型對治療的指導意義有限，但是因其分型簡單、直觀明了，目前仍是臨床應用最為廣泛的分型。

另一種常用分型是AO分型，其分型主要以骨折與關節關系、骨折碎片數目等為分型依據。AO分型中骨折分為3型：A型為關節外單處骨折；B型為關節外2處以上骨折；C型為關節內骨折。單純大結節骨折屬于AO分型中的A型，而有移位的大結節骨折按照AO分型則是11－A1．2。AO分型包括了骨折位置和移位方向，注重骨折塊的形態結構，與Neer分型相比對臨床治療更有指導意義，但由于AO分型過于復雜、繁瑣，在臨床上應用十分有限。

二、損傷機制

對于大結節骨折的發生機制，長久以來一直是爭議的焦點。肩袖牽拉被認為在大結節骨折中起到重要作用，當肩袖張力增大時，如肩關節前脫位時，作為岡上肌、岡下肌和小圓肌止點的大結節因為受到肩袖的牽拉而可能發生撕脫性骨折。流行病學調查發現10%～30%肩關節前脫位患者伴發有大結節骨折，且大結節骨折移位多為向上或向后［4］，與肩袖牽拉方向一致，說明肩袖牽拉在大結節骨折發生機制中可能扮演重要角色。

另外，撞擊肩峰也可能是造成大結節損傷的重要機制。解剖學研究顯示肱骨頭最近端關節面最高點高于大結節約6～8mm，從而保證了大結節不會撞擊肩峰［9］，但當手臂處于外展、外旋位時，兩者可能出現碰撞。在Bahrs等［10］對103例患者進行的研究中發現，多達26例（25．2%）大結節骨折移位為向下移位，而不是肩袖牽拉可能造成的大結節向上或向后移位，說明撞擊肩峰造成大結節骨折這一機制的可能性很高。另外，Zanetti等［11］對24例肩袖撕脫損傷患者的研究中發現，多達9例（38%）患者只出現隱性大結節骨折，而無假設中應該出現的骨折移位，從側面說明肩袖牽拉在大結節骨折發生機制中的作用可能被高估。

另外，肩關節脫位時盂緣的剪切力可能在大結節骨折中起到重要作用。在肩關節前脫位時，盂緣的剪切力可能造成大結節骨折、Bankart損傷或Hill－Sachs病變。Symeonides（1972）指出在肩關節處于完全外展、外旋、向后伸拉時，大結節后緣恰好牢固地頂住關節盂的后緣，與肩胛下肌共同構成一個有效的功能單位穩定肱骨頭，防止其向前脫位。所以在外展、外旋位出現前脫位時關節盂緣對大結節的剪切力可能造成大結節的損傷。Bahrs等［10］對103例患者進行的研究中發現，手臂處于外展、外旋位時容易出現大結節骨折；Jakob等［7］發現在手臂處于外展、外旋位發生損傷時，大結節骨折較Hill－Sachs病變更易發生，說明盂緣剪切力可能在大結節骨折機制中發揮重要作用。

以上是目前比較公認的大結節損傷機制，由于肩關節本身復雜性、靈活性的特點決定了很可能是多因素聯合起來造成的損傷，而不是單純的一種機制所致。對于其具體的發生機制，尚需進一步的研究。

三、并發損傷

外周神經損傷是大結節骨折最常見的并發損傷［12］，流行病學調查發現大約1／3的大結節骨折伴發肩關節脫位患者出現外周神經損傷［13］，而且損傷風險隨著患者年齡增大而增加，年齡在50歲以上的患者中神經損傷出現的概率＞1／2［14］。腋神經是最常見的損傷神經［14］，同時也常有鎖骨下臂叢神經損傷，Leffert等［15］統計發現在鎖骨下臂叢損傷的31例病例中有14例患有大結節骨折，14例中又有12例是大結節骨折伴發肩關節脫位。大多數患者在傷后數月內即可恢復，提示外周神經損傷多由于神經失用癥或是繼發于創傷的神經軸索損傷所引起［16］。若患者損傷3個月后仍未恢復，仍有肩部麻痹等不適癥狀，應作肌電圖檢查［17］。

并發血管損傷很少見，但是也可能出現假性動脈瘤、血管干損傷和靜脈栓塞等病變，如果上肢出現持續血腫、近端動脈搏動消失和上肢持續性神經痛，應及時進行動脈造影檢查來明確診斷，判斷是否需要進行介入治療。

單純大結節骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，也可能伴有肩袖或軟骨損傷。而這些軟組織損傷在X線片上表現不明顯，易造成漏診，可能會造成患者傷后肩部持續疼痛［18］。

四、臨床診斷

患者出現肩部損傷時，應詳細采集病史以明確患者既往肩部病史和受傷機制。患者上肢可有腫脹、出血斑及非特異性壓痛。由于神經損傷的發生率很高，應仔細查體以明確是否有神經損傷。

常見的X線片包括肩關節正位、側位和腋位，目前認為評估大結節骨折情況效果最佳的X線片是外旋位肩關節正位片［19］。在絕大多數情況下，X線片即可輔助診斷，但是由于發生隱性骨折的概率很高，有時還需其他輔助檢查來明確診斷。

CT在大結節骨折診斷中應用越來越多，主要是因為其對骨折移位范圍具有準確的評估，也適用于體胖及做X線片檢查時難以配合技師的患者。

超聲和MRI對于診斷隱性大結節骨折有重要意義，尤其是伴發有肩袖損傷時。由于隱性骨折在MRI檢查時表現有骨折線、骨髓水腫或合并出血改變，且在 MRI壓脂像中，出血、水腫的局部可呈現高信號，故MRI檢查在隱性大結節骨折的診斷中有重要作用。超聲主要是根據肱骨皮質是否有斷裂或是不連續的原理來診斷隱性骨折，因其方便靈活、便宜好用，已廣泛應用于歐美許多國家，并且在世界范圍內應用越來越廣。

五、骨折處理

大結節骨折治療可分為保守治療和手術治療。對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折只需要早期肩關節制動即可恢復［20］，且效果良好。Platzer等［21］對135例單純大結節骨折（移位＜5mm）采取保守治療，在平均3．7年的隨訪期內97%的患者恢復結果良好。

大結節骨折手術治療適應證長久以來一直存在爭議。早期Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進行手術治療［22］。而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm 的患者進行手術治療，而移位＜5mm的患者可采用非手術治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經常需上舉肩關節的體力勞動者進行手術治療。

肱骨大結節骨折在解剖位置愈合將對肩關節功能無任何不利影響，但肱骨大結節骨折移位后未經妥善治療將引起患者肩關節疼痛和外展功能受限［24］。由于肩關節的正常功能對于患者的生活質量影響重大，且近年來關節鏡技術日臻完善，對損傷嚴重的大結節骨折治療也偏向于進行積極的手術治療。

六、手術治療

進行手術時，患者多采用沙灘椅臥位，大多數麻醉采用靜脈止痛或神經叢阻滯，如有特殊需要也可以進行全麻。

對于移位的肱骨大結節骨折通常可采用三角肌和胸大肌入路將移位骨塊解剖復位治療，也可通過肩峰外側縱行手術人路，將三角肌縱行劈開后復位移位的骨塊，采用上述方式均可取得較好的結果［25－27］。

內固定可采用張力帶、松質骨螺釘、可吸收螺釘、縫合線等多種方式進行。張力帶和松質骨螺釘是治療大結節骨折最牢固的固定方式［28］，可早期進行功能鍛煉，但尚需二次手術取出內固定物，且大結節骨質較脆、易出現粉碎性病變的特點限制了其使用范圍［29］；由于材料及工藝的進步，可吸收螺釘在臨床上的應用也越來越廣泛，其具有固定牢靠、無需二次手術取出等特點，但可吸收螺釘價格偏高，對患者來說經濟負擔較重；縫合絲線費用低廉、操作簡單、無需特殊器械、特別適用于粉碎性骨折，不適于應用張力帶、松質骨螺釘、可吸收螺釘內固定的患者，但其固定強度較張力帶和松質骨螺釘差［31］，且對術后早期功能恢復有不利影響。總之，各種固定方式各有利弊，需要綜合患者的骨折特點、經濟情況、術者經驗等多方面因素進行個體化治療。

開放式手術視野直觀，可以進行準確復位。但是，手術存在三角肌和腋神經損傷風險，且伴發Bankart損傷時手術難度加大。與之相比，關節鏡手術因其所具有的微創、可視、可早期運動的優點，且關節鏡治療大結節骨折的手術難度與關節鏡下修復肩袖損傷的難度相當，其所使用器械也與其他關節鏡手術相同，無特殊之處，因此臨床上應用越發廣泛［30］。

目前關節鏡下進行骨折固定主要有兩種方法：螺釘和縫合。當大結節骨折塊較大且表現為非粉碎性時，可以在關節鏡的輔助下經皮用克氏針進行骨折復位，并將骨折碎片固定維持，進而空心螺釘在克氏針的引導下經皮進行內固定。目前多應用加墊圈的空心螺釘，用以減輕對大結節的壓力，避免本身骨質易碎的大結節出現粉碎樣病變。當大結節骨折表現為粉碎性骨折時，應用螺釘進行固定時可能會進一步加大粉碎樣病變，此時應用縫合錨技術可以更好的進行修復［31］。縫合錨技術又分為單排縫合和雙排縫合。相對于單排縫合錨技術，雙排縫合錨技術可以進行更有效的肩袖“足印”重建，增加修復的穩定性，改善術后可能出現的肩部僵硬，效果更佳［32－33］。Ji等［31］對應用雙排縫合錨技術治療的移位、粉碎性大結節骨折患者進行調查發現，經過治療后患者預后很好。雙排橋式縫合錨技術發揮了雙排縫合錨技術的優勢，可以增大肌腱止點“足印”面積和壓力，更加符合修復力學。Kim等［34］發現在治療移位、粉碎性大結節骨折時應用雙排橋式縫合錨技術具有良好效果。

七、預后

大結節骨折的患者預后相對較好，對于其預后的影響因素包括骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡等因素。

Platzer等［21］對135例保守治療＜5mm移位單純大結節骨折患者進行隨訪，發現在平均3．7年的隨訪期內97%的患者恢復良好。他們的調查同時發現，當移位＞3mm時，預后較移位＜3mm的患者差，但差異無統計學意義；女性較男性更易獲得良好預后；80歲以上老年患者的預后明顯比年輕患者差。

鄭昱新等［35］對國人的調查結果發現：骨折移位是否＜3 mm、年齡是否＞60歲，對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的預后具有重要的意義；而骨折塊大小、骨折塊是否粉碎對預后有一定影響；性別、有無合并損傷對預后無影響，其中骨折移位程度對治療結果影響最明顯。

八、并發癥

保守治療后常見的并發癥是肩部僵硬及活動受限，多與大結節移位、未達到解剖復位有關。如果大結節有輕微的向上移位或肩峰下疤痕就足以引起撞擊綜合征。另外，關節攣縮也常會出現，需早期進行被動運動鍛煉來盡量避免。

手術并發癥主要有感染、復位不正、神經損傷和手術后攣縮等。若大結節錯位愈合，可以影響關節運動功能。同時，由于肩袖附著其上，骨折愈合不良也會影響肩袖的穩定性。

單純大結節骨折很少發生缺血壞死，主要是因為供應肱骨頭的旋肱前動脈的升支雖然在大結節骨折時有損傷的風險，但是通過豐富的側支循環依然足以保證維持血供，故很少有壞死［36］。

九、康復訓練

無論是保守治療還是手術治療，康復訓練在大結節骨折后肩關節功能恢復中尤為重要，應遵循個體化康復的原則，根據患者年齡、性別、骨折移位大小、軟組織情況、固定方式、有無基礎疾病等因素進行科學訓練。術后早期即可進行被動運功，如前抬、外旋，早期應避免內旋和水平外展。6周后要進行主動鍛煉，對抗肩峰的阻力訓練要等到10～12周才能進行，患者最多需要1年時間來達到肩關節功能恢復［12］。

十、討論

大結節骨折的發生率很高，大約13%～33%的肱骨近端骨折中有伴發不同程度的大結節損傷［2］，10%～30%的肩關節脫位中伴有大結節骨折［4］。

目前對于大結節骨折的發生機制尚有爭論，肩袖牽拉、撞擊肩峰、盂緣剪切力被認為在大結節骨折發生過程中發揮重要作用，其具體機制尚需進一步研究。

目前認為評估大結節骨折情況最佳的X線片是外旋位肩關節正位片［19］，但是由于肩袖損傷時相當多一部分患者只出現無移位的隱性大結節骨折［11］，所以現在臨床上越來越多的應用CT、MRI和B超來輔助診斷。

對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折需要早期肩關節制動即可恢復［20］。對于手術治療的適應證目前尚存爭執，Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進行手術治療［22］；而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm的患者進行手術治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經常需上舉肩關節的體力勞動者進行手術治療。由于手術技術的不斷進展，尤其是關節鏡技術的不斷發展，目前對于大結節骨折建議積極進行手術治療。

大結節骨折最常見的并發損傷是外周神經損傷［12］，多可在數月內恢復，預后良好，且很少造成肱骨頭缺血壞死［13］。治療手段包括開放式手術和關節鏡手術。開放式手術可采用三角肌－胸大肌入路，可采用張力帶、松質骨螺釘、可吸收釘內固定、縫合線固定等多種方式進行內固定，效果良好。關節鏡治療大結節骨折因其所具有的微創、可視、可早期運動的優點，在臨床上應用越發廣泛。

大結節骨折患者預后相對較好，骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡、性別等因素對于預后有重要影響。康復訓練在術后患者功能恢復中十分重要，要遵循個體化原則，早期進行適量、適度、科學的康復訓練，多數患者功能可獲得良好恢復。

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2013－12－12）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．010

100123 北京民航總醫院骨科

李玉民，Email：1601583244＠qq．com

王剛，李玉民．肱骨大結節骨折的診斷與治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：114－117．