肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業委員會專家共識

張一翀 翻譯 陳建海審校

·國際肩肘之窗·

肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業委員會專家共識

張一翀 翻譯 陳建海審校

2012年4月16～19日，每兩年舉辦一次的上肢分會共識達成會議在阿根廷的布宜諾斯艾利斯市召開，20位國際關節鏡－膝關節－骨科運動醫學學會上肢分會的成員聚集在一起就肩袖疾病的治療達成專家共識。本篇報道包含了會議中所達成共識的全部內容，同時也闡述了關于該主題現有的知識以及一些爭議點。考慮到某些問題缺乏高水平的證據證實，因此只納入一部分高質量的知識內容。ISAKOS UEC的成員希望讀者能夠通過閱讀本篇文獻，獲取關于肩袖疾病治療方面有價值的最新進展。

一、骨骼、肌腱、滑囊以及神經血管解剖 （作者：Felix SavoieⅢ，Eiji Itoi，and Guillermo Arce）

（一）已知事實

1．肩峰形態及肩袖損傷的風險：在肩胛骨的Y型視角下可以觀察到三種肩峰的形態：（1）水平型；（2）曲線型；（3）鉤型［1］。目前，鉤型肩峰占總人群的26%［1］，也存在于絕大多數肩袖損傷的患者［2］。但是，使用平片很難評估肩峰的三維形態。解剖學研究表明，第二種形態是最常見的，而第三種卻只占總人群的不到10%。另外，肩袖肌腱和肩峰下表面之間的接觸表明，有肩袖撕裂的肩關節具有更廣泛的接觸面，同時也說明第二種肩峰形態更為常見［3］。臨床上Gill等［4］報道了肩峰形態與肩袖病理之間沒有必然的聯系。最近有報道稱通過前后方向的攝片，證實了向側方突出的肩峰形態與肩袖肌腱撕裂密切相關。盡管在關節鏡下進行肩袖修補是否需行附加的肩峰成形術目前仍存在爭議，但是對伴隨肩峰前緣骨贅的患者卻有很好的療效，并且必須要保證將肌腱從外部撞擊中松解。肩峰側緣也是癥狀產生的重要因素，在評價肩峰形態時應充分考慮這一點。在巨大不可修復或可部分修復的肩袖撕裂病例中，如果出現鉤型肩峰，喙肩弓應當被充分的保護。在這種情況下，肩峰成形有可能將有功能的撕裂肩袖變為喪失功能的組織，這可能是由肱骨頭的前后不穩或移位造成的。

2．肌腱止點：準確定位肩袖撕裂的位置對良好的手術修復至關重要。肩袖止點的解剖與其通常所呈現的形態有所不同。許多早期的解剖研究得出岡上肌與岡下肌肌腱止點位于大結節的最高點，通常被人們稱為上方平面或中間平面。然而，最近Mochizuki等［5］對103例尸體標本進行了研究，發現與前面的結論有所不同。在多數的病例中，岡下肌的足印區覆蓋了大結節上的很大一部分，而岡上肌則覆蓋在大結節前方的一小部分上。因此，岡上肌足印區要比之前的結論更小，岡下肌則更為寬大。在21%的尸體標本中，其岡上肌的部分纖維止于小結節上。一份最新的研究也表明岡上肌止點更多地止于前方，并且其止點纖維也可能與肱骨橫韌帶相混合。另外，岡下肌止點分為兩部分肌腱，分別是橫行部分與斜行部分。相對偏上的橫行肌腱與岡上肌肌腱相融合，并且作為兩者的匯合處，止于大結節的上表面。斜行肌腱的止點相對更低，并且在多數情況下環繞在大結節的側方。盡管這些肌腱只是肩袖組成中的兩部分，但這些足印解剖的修正使得肩袖撕裂的分類（即從U型到L型或反L型）及術式（即從后向前斜形縫合）產生了新的變化。

3．血管與肩袖疾病之間的關系：前后肱骨回旋動脈（及其相關分支）連同肩胛上、胸肩峰、肱骨上和肩胛下動脈一同供給肩袖的血運［6］。盡管許多研究表明在岡上肌遠端止點的位置血運有減少的征象，但這并不能證實有肩袖撕裂的存在［7－8］。而且多普勒血運學研究（多普勒能量學、激光多普勒血流儀和對比增強的超聲檢查）已報道了在一些伴隨肩袖損傷和肩峰撞擊［9］的老年患者中出現了血運減少的現象，但是我們發現在前臂活動時會有血流增加的現象。近年來包括尸檢的研究都支持肩袖撕裂的機制與不當的血供密切相關，尤其是岡上肌腱止點的位置。老化磨損肌腱缺血的影響和關鍵部位的整體觀念，已經在近期受到了多普勒學效應的挑戰，它顯示肌腱撞擊真正的區域有可能是血管增多的區域。

4．肩袖疾病中肩峰下－三角肌下滑囊的作用：中部滑囊為肩袖肌腱提供了血運，這加速了肌腱的愈合，因此保護滑囊就至關重要。滑囊具有這種積極的作用，同時也提供了錨釘孔和骨髓分化細胞，這些都有利于肩袖的修復［10］。側方滑囊經常是病理的狀態，也會造成疼痛，這就需要手術切除，而且縫合不能威脅肌腱的血運［11］。

5．骨骼血供及肩袖修復：大結節處的骨骼隨著年齡的增長及受傷出現萎縮，這就使肩袖修復術及術后康復更為復雜［12］。因此外科醫生需要使用止點足印中部、關節軟骨旁的骨骼來固定錨釘。而且在錨釘固定區域保留骨皮質可以加強螺釘的固定。最后，皮質剝離、微小骨折以及深部骨髓穿刺都應被視為再生因素，它們增加了肌腱修復的可能。

6．肩胛上神經與肩袖疾病：肩胛上神經的保護對于成功施行肩袖修補術是十分必要的［13］。在一些病例中，神經在前方的肩胛上切跡、岡上窩囊腫及盂上切跡的位置受到卡壓［14］。下述情況都提示存在肩胛上神經卡壓，比如迅速的肌肉萎縮，Lafosse試驗陽性，影像學下神經周圍水腫、黏連，不正常的肌電圖／神經傳導檢查，以及選擇性引導下注射后的癥狀緩解。如果出現上述癥狀，就要采取措施松解肩胛上神經，對肩胛上橫韌帶或者盂上切跡韌帶進行切開并確保神經的連續性完好，修復SLAP損傷前進行囊腫減壓。

肩胛上神經受壓可以在關節鏡下被觀察到，并且可以通過前側或后側入路，通過安全有效地手術技術進行松解。神經減壓術的一個重要方面就是準確定位不連續的盂肱韌帶及其周圍結構［15］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·我們仍需進一步研究，以明確肩袖撞擊損傷的類型是否會因肩峰類型（形態）而異。

·肩峰下松解的機制及生物學作用需要更高質量的前瞻性研究來明確。鉤型肩峰不一定是撞擊及肩袖撕裂的主要原因。與肩袖病變密切相關的前上方向不穩很可能會導致功能的損傷。

·需要進一步研究潛在的可逆性肌肉萎縮。

·中部滑囊為肌腱提供血運；然而目前仍不明確滑囊需要切除還是保留。未來的研究需要關注中部滑囊手術切除后重塑的合適時機以及滑囊在血供方面的真實作用。

（三）骨骼、肌肉、滑囊及神經血管解剖總結

·岡上肌及岡下肌的止點解剖不同于我們以往的認識。足印區解剖的認知變化也許需要肩袖撕裂分型及手術步驟有所改變。

·肩袖撕裂的進展不能完全通過岡上肌血運的減少來判斷。

·中部肩峰下－三角肌下滑囊為肩袖肌腱提供血運，因此可能在肩袖修補術后的愈合過程中扮演重要角色。側方滑囊被認為是病理狀態下存在的，會導致疼痛。

·患者年齡及大結節處的骨密度是成反比的。

·術者必須遵循一個正確的手術步驟，以保證肩袖修補時螺釘固定的效果，同時提高愈合的能力。

·肩胛上神經更傾向于在前方肩胛切跡的位置，受到增厚的橫行韌帶或者有懸吊效果的撕裂肩袖卡壓。一個盂唇周圍囊腫可能在岡盂窩處卡壓神經。肩袖修補時是否進行神經松解主要取決于Lafosse試驗，電生理、神經傳導檢查，影像學研究的結果以及引導下注射后癥狀緩解的程度。

·今后的研究方向應當重點關注肩峰形態學在撞擊損傷中所扮演的角色，以及如何增強神經松解在肩袖修補術中的作用。

二、生物力學 （作者：W．Ben Kibler and Giovanni di Giacomo）

（一）已知事實

肩關節是一個閉合鏈系統的典型例子，它的形成在解剖學上可以提供穩定性（球窩式動力學），并且允許最大限度多平面的活動（活動度）［16－17］。在生物力學上，它像一個漏斗一樣調節，同時將力量從軀干傳導至手部。具體來說，胸部（動力鏈）、肩胛骨、鎖骨形成的閉合鏈系統將肱骨頭固定在位并發揮功能。肩袖肌肉為盂肱關節提供了最大限度的穩定［18－19］，以保證上述功能。因此很顯然這個系統中任何一部分改變都會影響到系統中其他部分的動力學及動態表現。肩袖的任何異常都可能在系統中產生變化（穩定性、變異或者其他代償機制），同時影響到肩袖的活力、收縮、張力或者活動度［20－21］。動力鏈活動可以影響肩袖增強，以及作為收縮肌產生有效力偶并在整個活動范圍中保持活躍的能力［22－23］。

肩胛骨在盂肱關節的功能中起到了至關重要的作用。它提供了肌肉活動的穩定基礎，以及閉合動力鏈中的負荷傳導。

肩胛骨位置及動力學的異常可以影響肩袖的功能，因此是肩袖、肱二頭肌和上盂唇收縮及拉伸的動力［16，21］。這些肩胛骨活動及位置的異常可能影響肩袖的功能，因此是肩袖、二頭肌及前方盂唇壓力及張力應變的動力［24］。在肩袖損傷和肩峰撞擊的患者中很常見，它表現為向上及外旋活動度的減少，以及更大程度的前傾。另外，斜方肌上部通過增強的活動代償了這些肩袖的改變，以此來上舉肩關節，從而使手臂活動并且產生力量（肩部力量）［25］。總而言之，肩袖撕裂患者的功能評分主要取決于肩胛骨功能，同時也在很大程度上說明了穩定的肩胛骨位置與肩袖強度密切相關［26－28］。

內部撞擊、下表面部分肩袖撕裂、上方盂唇撕裂、盂肱關節內旋受限以及各個范圍內的活動受限都經常在病因學及臨床表現上存在內在關聯［24］。在經常過度活動的患者當中，SLAP損傷，盂肱關節內旋受限，各范圍的活動受限和前側松弛的患者都可能和局部增厚型的肩袖撕裂相關［29－30］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

我們對肩關節生物力學的理解已經幫助我們提升了手術技術。然而，仍有許多待解決的問題，也突出了我們進一步研究和學習的必要性。這些未來學習研究的方向接下來將被一一列舉。

·近端活動改變和力量增長是如何與肩袖損傷的原因、肩袖撕裂的發展以及最終治療決策相關聯的？這一點仍沒有明確。

·仍不清楚有變異的近端活動與動作是否總是與肩袖損傷相關。如果這些總是相關的，那么這兩者間并沒有很有說服力的因果關系。

·臨床評估變異的動力鏈及肩胛骨因素最有效方法仍未詳細闡明。

·在部分肩袖損傷中，內部撞擊的真正作用仍需明確。

·在易發患者群中使用動力鏈調節法來避免肩袖損傷，效果仍需觀察。

·我們需要對動力鏈、肩胛骨及它對肩關節的作用有臨床評估與分類的方法。

·我們仍需設計一種更有效的，可以通過動力鏈來提升肩袖修補術后功能結局的康復計劃。

（三）生物力學總結

·肩關節是一個閉合的鏈式系統，它主要依靠肌肉控制，以提供最大限度的功能與穩定，而且它調節與傳導從軀干到手部的能量。

·盂肱關節的穩定性絕大部分是由肩袖肌肉提供的。

·肩胛骨為肌肉活動及負重轉移提供了穩定的基礎，因此在盂肱關節功能中起到了重要的作用，任何肩胛骨活動及位置的異常都會影響肩袖、肱二頭肌以及上方盂唇的功能與穩定性。

·內部撞擊、上方盂唇撕裂、肩袖撕裂及活動范圍受限經常與病因學和臨床表現密切相關。

·近端活動與位置的異常是否會造成直接損傷甚至并發的損傷，研究人員及臨床醫生都不確定，因此未來的研究、臨床評估和教學都應更多的關注動力鏈系統，以及肩胛骨不穩在肩關節功能障礙中的作用。

三、肌腱變性、撞擊以及斷裂 （作者：Klaus Bak，Eiji Itoi，Tom Ludvigsen，and Augustus Mazzocca）

（一）已知事實

1．有癥狀的肩袖撕裂的診斷：在早期的檢查中明確損傷機制、疼痛類型與程度、臨床功能障礙以及患者的需求，有助于準確診斷肩袖撕裂以及指導今后的治療方案［31］。臨床檢查和目前任何其他的檢查手段一樣準確，然而沒有哪一項檢查可以保證很高的準確性。比如，撞擊征和／或肩胛骨活動障礙的表現（在有癥狀的肩袖撕裂的患者中經常遇到的征象）是急性肩袖撕裂的患者中非常敏感的指征；但是，這并不具有特異性［31］。相反地，肩袖特異檢查，比如落臂試驗、Whipple試驗、內旋減弱征、外旋減弱征，都有特異性但不十分敏感。醫生需在肩峰下注射利多卡因來評估活動度及肩袖強度，這就提升了撞擊征和肩袖檢查試驗的敏感度，但是各自的特異度又下降了［31］。總之，臨床檢查中孤立的試驗不具有可靠的診斷學意義。通過對不同的隊列研究的Meta分析，我們發現通過臨床檢查來判斷全層肩袖損傷的總體靈敏度與特異度可以達到90%［32］。因此同時使用2～4個檢查可以將診斷的準確性提升到核磁檢查的水平。然而，為了更進一步明確肩袖損傷的診斷，我們必須使用無創性的影像學檢查（也就是說在X線片后需要超聲或核磁的檢查）［33］。

2．2012年的肩峰成形術：是否具有指征？在多數的病例中，非手術治療肩峰撞擊征是有效的。但是，如果患者主訴側方疼痛、夜間加重、撞擊試驗陽性，有痛弧并且進行肩胛骨輔助試驗或肩胛骨回縮試驗后沒有改善，這時就有了進行肩峰成形術的指征。手術最好在尚未進行3個月的康復訓練的患者中進行。然而，隨著臨床檢查以及無創性影像學檢查的使用，單獨行肩峰成形術的指征范圍在逐漸降低。已經有數據表明在肩袖修補術時是否進行肩峰成形并無統計學差異。然而有趣的是：最近有數據表明，修補時進行肩峰成形在遠期可以降低肩袖再損傷幾率［34－35］。

3．喙突撞擊：最初的喙突撞擊發生于骨刺、肩胛下肌腱鈣化和喙突指數（喙突－肱骨距離）降低。最可靠的臨床檢查是明顯的Hawkins征陽性，也就是手臂置于外展45°～60°，前屈并且內旋時使其有輕微向前半脫位的力量。癥狀、摩擦感以及疼痛的出現表示有喙突撞擊。另外，在喙突尖的疼痛是很常見的發現。影像學檢查構成了患者檢查的一部分，另外還有喙突指數，盡管它的作用仍未明確。目前建議在前3～6個月時行非手術治療可疑的喙突撞擊，在這個過程中康復鍛煉主要針對改善活動姿勢以及肩胛骨回縮，以便于打開喙突下間隙。如果有注射試驗陽性而且前述的保守治療無效，就應該行喙突減壓。這個手術是在關節鏡下進行，移除跨越聯合肌腱起點上方的喙突尖后部。

4．無癥狀的撕裂：在決定無癥狀型肩袖損傷的治療方案或預測癥狀轉歸的時候，大小與位置是最重要的因素。非手術治療對多數無癥狀的撕裂有效，并且可以維持兩年左右。

5．肌腱為什么失效：肩袖結構主要取決于組織學的進程，這可以幫助解釋肌腱是如何以及為何失效的［36］。更具體來說，從撕裂的肩袖取出肌腱的切片樣本，可以看到結構異常的膠原、瘢痕組織以及愈合過程中的微小變化。而且，根據Tuoheti等［37］的報道，與年齡增長相關的肌腱變性與細胞凋亡可能導致肌腱功能喪失。凋亡是細胞死亡的一種有序的形式，也是淘汰細胞的一種程序化的結果。它通過淘汰退化的、不必要的、不健康的細胞，在提高和維持身體健康中扮演重要角色。

6．回縮的部分：肩袖肌腱隨著年齡而退化衰減，并在岡上肌的關節面側表現出了高密度的區域，非常接近它在肱二頭肌肌腱周圍的最前方附著點。已經證實許多因素和肌腱撕裂的進展情況密切相關，比如肌腱變性、跟狀肩峰以及喙肩韌帶硬化等。肌腱變性和摩擦可能共同導致了肌腱撕裂。一個更偏前側方的肩峰形態有可能導致岡上肌負荷增加以及與肩峰的摩擦。這就最終導致了肩袖肌腱撕裂的加重。滑囊側肌腱撕裂的出現和深度可能與喙肩弓相關。在多數病例中肩袖肌腱沿著肌纖維的走行回縮。撕裂以每年5mm的速度向前、后方擴大，可能因為吸煙及重體力勞動而加速。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·影響肩袖損傷患者癥狀的因素，以及癥狀的顯著程度是由解剖結構改變還是肩關節功能受限決定的，這些都需要進一步檢查。

·肩峰下受壓的機制需要研究明確。

·目前還不能證實對單純的撞擊征采用手術治療比康復治療療效更好。

·需要明確正常喙突解剖的變異。

·目前仍不明確如何精確診斷撞擊征。

·喙突受壓時適度的移除骨質仍在討論中。

·考慮到出現撞擊及肩袖損傷時凋亡指數增長，我們需要進一步研究肩峰下撞擊及肌腱功能喪失之間的關系。

·應當開發一個簡單可重復的診斷試驗及調查表，來評估患者肩袖損傷的癥狀，這樣就可以在治療后再次評估效果。這樣的試驗需要在不同地理位置來檢查。

·需要通過典型的撞擊癥狀來直接比較單純肩峰成形術和目前康復治療的效果。

（三）肌腱、撞擊及撕裂總結

·疑似的肩袖損傷的臨床檢查被認為與其他檢查技術同樣準確；但是沒有一項檢查是高度準確的，敏感度高的檢查準確度降低，或者兩者調換過來。聯合試驗可以將準確度提升到和MRI檢查一樣的水平。

·肩峰成形術的指征包括肩關節側方疼痛，伴夜間加重；或者進行肩胛骨輔助試驗和肩胛骨回縮試驗后痛弧沒有改善。

·典型的肩關節撞擊可以通過非手術治療改善，因為是否進行肩峰成形術的肩袖愈合率在統計學上并無意義。然而通過手術治療后再損傷率就明顯的下降了。

·喙突撞擊的癥狀體征包括了摩擦音以及疼痛檢查。在起初的3～6個月應當行保守治療，喙突減壓可能需要在保守治療失效后以及注射試驗陽性時進行。

·在決定無癥狀型撕裂的治療方案時，大小與位置是重要的因素。

·組織學及細胞凋亡的改變可能是肌腱失效的原因。

四、關節鏡下重建－肩袖損傷的手術步驟（作者：Jaap Willems and Dan Guttmann）

（一）已有知識

1．肩袖部分撕裂：對于修補肩袖部分撕裂有許多不同的技術，但支持它們效果的證據卻并不充足，因為絕大多數的研究只是觀察性的或者研究范圍較為局限［38－39］。（1）累及50%以上的部分撕裂需要修復，然而小部分的撕裂可以通過物理治療以及調整生活方式來保守處理。有許多修補部分撕裂的手術方法，包括經肌腱修復、經骨修復、將部分撕裂擴大成全層撕裂以及單排或雙排修復。在某些手術病例中，進行伴或不伴肩峰下減壓的清理術可以比常規修復更能滿足需求。除了術式的選擇外，應該在術前充分評估撕裂的深度以保證更好的視野；（2）累及盂唇和（或）肱二頭肌腱的肩關節內部損傷并不獨立出現，需要在術中準確的定位。繼發因素，比如SLAP損傷、后方關節囊過緊和／或前方松弛，可能是肩袖部分撕裂的病因之一。滑囊側的肩袖部分撕裂可能和骨刺相關，并且是進行性肩關節退變的病情進展中的關鍵一環。

2．全層撕裂：（1）關節鏡及切開修復的比較：在一份完整的Meta分析報告中，關節鏡下肩袖修補與切開修復相比，可以提供更好的視野，并且可以對疾病及并發癥有更好的認識，包括肱二頭肌及盂唇的病理，還有軟骨、關節囊以及韌帶的改變［40］。并且研究表明，這也可以對關節炎有更明確的認識。因此可以得出鏡下修復肩袖比切開更有效的結論。然而，評估手術方式的研究在范圍及方法學上較為局限，并且沒有充足的證據表明哪一種是更理想的方法［41－42］。同時，隨著時間的推移，鏡下修復的技術已經有了進步。另外，已經有結果表明鏡下修復較小的撕裂具有臨床上的優勢，因為它可以讓術者觀察到包括肩袖在內的整個關節，減小活動受限范圍，保護三角肌，降低感染率以及術后疼痛，加速物理治療的時間并減少住院時間［43］。從長期功能結局來看，盡管手術時間更長、花費更多，但鏡下修復細小撕裂仍比切開手術更好。雖然費用更多，但患者鎮痛花費減少，出院、康復以及返崗工作的時間縮短都彌補了這些花銷。但針對較大撕裂的修復時與切開手術相比關節鏡就沒有這么明顯的優勢了。（2）單、雙排修復的比較：單、雙排修復技術間的數據對比很容易混淆，因為兩者都使用了相同數量的縫合錨［44－45］。一份近期的系統回顧研究提示，相比單排修復，雙排修復可以有更牢靠的固定、更大面積的足印區覆蓋、更高的接觸面壓力，并可以在高負荷時形成更少的間隙［41，46］。然而，這種明顯的生物力學優勢在臨床結果上卻并不突出［47－50］。雙排修復對于較大的撕裂（2．5～3．5cm）有特殊的優勢［41］。近期數據顯示中部的二次撕裂非常難處理，尤其是在雙排修復術后更為常見［15，43］。因此術者使用雙排技術固定回縮韌帶時應當格外留意。必須避免因雙排固定技術而產生的過度復位和張力過高。總之，我們推薦在特定的病例中小心使用雙排技術，因為它增加了手術花費與耗時，也對術者的技術構成挑戰。

3．肩袖疾病治療中的肱二頭肌肌腱：二頭肌－滑輪的解剖特點對二頭肌的穩定起到重要作用，并且可能是誘發肩部疼痛的原因之一。對于單獨的撕裂我們不建議使用滑輪重建，因為它有復雜的自然結構。肱二頭肌肌腱長頭的附著可以引發疼痛，并且應該根據患者的要求及美觀需求來決定切斷或固定肌腱［52－53］。肱二頭肌肌腱固定術和切斷術相比更為美觀，并且可以增加肘關節的屈曲、旋后的力量［53］。

近端肱二頭肌腱固定術術后易產生結節間溝處的疼痛。因此將肌腱固定在相對遠端的位置可能會減輕術后的疼痛。術前胸大肌下方的肱二頭肌溝的觸診（Mazzocca征）可以幫助了解胸肌下肌腱固定的可行性及效果。這種令人興奮的試驗非常有意義，因為無創性影像學檢查（MRI）不能確定肌腱固定的準確位置［54－56］。

盂肱關節和肱二頭肌腱長頭腱在關節鏡下進行手術決策時存在視野不足，因為肱二頭肌長頭腱不能完全顯露。因此在MRI檢查中尋找水腫信號，以及在臨床檢查時通過觸診肱二頭肌肌腱誘發疼痛是非常重要的。肱二頭肌末端的肌腱固定可以通過關節鏡下在胸大肌肌腱上方進行，或者在胸肌下方的位置切開進行。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·肩袖修補術后的預期愈合率仍有待明確。

·應當研究肩袖損傷進展的可能性，以便作為今后手術決策的指導。

·應當確立使用單排或雙排修復的明確指征。

·錯誤放置縫合錨的數量是否會影響肌腱的愈合，這一點仍有待明確。

·需要明確肩袖修補時肱二頭肌肌腱固定合適的時機以及位置。

（三）關節鏡下重建－肩袖損傷手術治療總結

尚未證實雙排肩袖修補技術比單排技術在處理全層肩袖撕裂方面有更好的臨床和手術效果。

·出現50%的肩袖足印是手術修復肩袖部分撕裂的臨界值。

·肩袖部分損傷并不會單獨出現，它會和以下的病情同時出現，比如SLAP損傷，關節囊過緊還有肩峰骨刺。

·關節鏡下對肩袖損傷的評估為直接觀察和解剖學修復撕裂提供了很好的方法。

·肱二頭肌長頭腱是很常見的疼痛源，它可以通過肌腱固定或肌腱切除來治療。Mazzocca試驗（在胸大肌下方結節間溝的位置觸診）為確定肌腱固定的最佳位置提供幫助。

·未來相關領域的研究重點應是確定和形成一個綱領，為對比非手術治療和手術修補肩袖的效果提供依據；明確使用單排或雙排肩袖修補的最佳時機，以及確定行肱二頭肌肌腱固定的最佳時機和解剖位置。

肩胛下肌撕裂應當經常被考慮到，并且在出現二頭肌肌腱撕裂、滑車損傷和（或）半脫位出現時應行去除喙突撞擊的手術；然而，如果出現了的話就需要行喙突下減壓以及肩胛下肌修復。很顯然，肩胛下肌的修復需要使用與岡上肌和岡下肌不同的術后康復的步驟。

五、肩袖損傷的增強修復和關節置換（作者：Felix SavoieⅢ，John Uribe，and Emilio Calvo）

（一）已知事實

手術的最佳效果是復位到正常的解剖位置。肩袖修補術的生物學和力學的強化，以及術后的理想愈合仍是所有外科醫生都能達到的目標，尤其是在最新的實驗室技術產生以后，使用基因治療、藥物干預、力學的補片或支架、肌腱轉位和反肩置換等手段。最新的實驗室研究結果證實可以提高肌腱的愈合能力。然而，這些結果對臨床肩袖修復的作用尚不確切。不過，研究人員已經確定使用富血小板性血漿和多能造血干細胞是一種很有潛力的療法，它可以提升肩袖修補術后的愈合能力與力學功能。目前的臨床研究顯示作用有限，因為從體內獲取的成分有多少適用于肌腱并不確切［57－59］。另外，注射裝置也不能避免有效成分在肌腱縫合處的流失。實驗研究表明，不同種類的生長因子可以增加修復的強度。但會產生疤痕組織，而不是生成生理上的肌腱－骨鑲嵌的結構［57，59］。生長因子的最佳時機、密度以及組成仍不很清楚，同樣在干細胞的轉換和改進過程中，我們目前也不清楚理想的劑量和媒介是什么。另外一項很有前景的促肩袖修復技術，是通過作用于金屬蛋白酶基質3（一種導致細胞外基質退化的一種酶）的基因藥物療法，改變了術前／傷前的代謝進程。術后／傷后的代謝是正常的生理進程，在肌腱組織的重塑與退化過程中起到重要作用。然而，這個過程會限制解剖恢復正常，同時限制肌腱功能。使用基因療法是作用于金屬蛋白酶基質3并且強化肌腱愈合在目前及未來研究中非常讓人興奮。盡管結果很有前景，但臨床隨機對照試驗并沒有表明生物學療法有任何良好的效果。我們需要更深入的研究來確定準確的計量、質量和時間，同時全面了解改良的干細胞和不同生長因子間的協同作用［58，60－61］。因此一些臨床醫生更傾向于使用力學的補片和支架，以利于手術修復和愈合。

為了促進肌腱的愈合，一些研究人員使用了生物學補片或外架，得到了不同的結論。使用這些設備的原理是可能包括力學增強或生物學以促使肌腱愈合。理想的支架材料可以作為誘導的樣板，一些理想的手段，在退化、拼接和重塑的過程中避免或限制肌腱的再撕裂，使組織集合和重建。遺憾的是，目前可用的儀器不能提供這些能力。使用非連接的自體移植組織可以提供最好的解決辦法。臨床上為了橋接或者介入而使用的任何支架仍然需要討論。因為絕大多數的肩袖損傷可以通過準確的手術技術修復，我們經常推薦使用這些儀器來修復巨大回縮、不可修復的損傷，這通常很難通過低張力重建。但是它們也可以作為一個放大裝置來修復組織條件較差的小撕裂。盡管合成補片很有前景，但并沒有多少數據說明了支架修復肩袖撕裂的明確的指征、功效以及副作用。相關的治療，比如通過生長因子或生物學細胞來輔助支架的軟組織重建，也許會實現這些療法的目標。

在伴有萎縮的巨大型肩袖撕裂中使用肌腱轉位術對于修補手術是看起來是合理的，但是僅限于特定的病例中。肌腱轉位主要應用于患有不可修復的肩袖撕裂的年輕患者，對于他們來說反式肩關節置換是禁忌的。如果患者有完整肩胛下肌、可接受的被動屈曲、較大后上方撕裂和嚴重肌肉萎縮，背闊肌轉位是可行的術式。而且，對于具有完整岡下肌、嚴重撕裂、萎縮及不可修復的肩胛下肌的患者，部分或完全喙突下胸大肌轉位是很吸引人的方法。堅持術后康復對于這些方法的成功是非常關鍵的，同樣對于三角肌的完整性和肌腱質量也很重要。處理前方及后上方缺損仍是一個難題。盡管一些報道指出了胸大肌和背闊肌聯合肌腱轉位的好處，但數據仍然是不充足的。在肩袖撕裂的患者中反式肩關節置換的主要指征是有肩袖撕裂的關節病變。已證明反肩置換對這些患者非常有效，使疼痛及主動上舉都有根本的改善。近期，反肩置換的指征已經被擴大，包括有假性麻痹但無關節炎的選擇性巨大肩袖損傷，取得了很好的療效。這種情況下，在肩袖修補時使用反肩置換應限于伴有肩關節疼痛、真性不可修復性撕裂及嚴重肌肉萎縮、假性麻痹、Lag征陽性的前上方移位的老年患者。為了恢復Lag征陽性患者的外旋功能，建議行附加的背闊肌（伴或不伴大圓機）轉位。當使用Gerber技術時，反肩置換中將背闊肌向大結節轉位，僅有背闊肌最為常用。當進行Episcopo術時（將肌腱在肱骨周圍重新定位），單獨使用背闊肌是非常困難的，因此大圓肌和背闊肌一起都要使用。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·隨著新技術的應用，肩袖修補術中生物學和力學方面的增強，以及術后的愈合已經逐漸變為所有外科醫生都能達到的目標。當前及未來的研究應當涉及以下方向。

·應當確立在肩袖愈合區獲取、處理、傳送、維持自體多能細胞的最理想方法，以促進愈合。

·應當明確防止肌腱退化的理想方法。

·需要進行試管及動物實驗以明確肩袖修補術中加固裝置具體作用。

（三）肩袖損傷疾病的修補與置換總結

·應當研究在肩袖損傷及手術修補后，增強愈合能力的技術，包括富血小板血漿、自體潛能生物學細胞以及力學修補，以及有限的代謝過程。

·應當確立更多的方法，包括肌腱轉位及反肩置換的使用，已經證實二者都在特定人群中有非常好的效果。

·今后的研究應更關注促進術后肌腱愈合的最新方法。

六、小結

肩袖在解剖學上是非常復雜的結構，作為閉合鏈系統的一部分，是為盂肱關節提供功能和穩定性的保障。目前的共識是肩袖損傷可以通過一些和肩袖及撞擊相關的詳細臨床檢查來明確診斷，這在某種程度上同MRI檢查具有相似的效果。隨著對肩峰形態、肩袖解剖及岡上神經松解術作用的進一步認識，目前的分型系統及手術方式可能會因此有所變化。盡管原來的處理大多關注于非手術治療，臨床上對手術治療單純的撞擊是否會比康復治療更有效，這一點仍存在爭議。然而對于選擇使用單排還是雙排修復仍沒有明確的指征，因為沒有證據 表明哪一種具有更好的臨床效果。但是，在非單純的肩袖撕裂中，肱二頭肌肌腱固定可以更好地闡明肩痛的病因，同時相比肌腱切斷術療效有了提升，這些都已得到了證實。另外，有關肌腱移植，肩部假體，機械支架等療效的數據分析，以及富血小板性血漿，多能干細胞，基因治療等潛在療效的最新研究，也將被一一呈現。

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2014－04－20）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．014

100044 北京大學人民醫院創傷骨科 北京大學交通醫學中心

陳建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com

張一翀，陳建海．肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業委員會專家共識［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：128－135．