肝癌循環腫瘤細胞研究進展

劉代忠 綜述，馮燮林，彭俊平Δ 審校

(1.廣西醫科大學，南寧 530021;2.四川省腫瘤醫院，成都 610041)

肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發病率非常高，且大多數肝癌伴有慢性肝病背景，如肝炎和肝硬化，故其死亡率甚高，在目前常見癌癥中死因排在第三位，如果肝癌不做任何積極有效治療，通常患者在3～6個月內死亡［1］。即使少部分患者有機會做有效治療，例如根治性切除或者肝移植，但由于極高的復發率，其遠期療效仍是有限，多數病人不能長期生存。有報道稱，肝癌根治性切除術后5年的復發率為61.5%，而大肝癌復發率超過80%，即使是小肝癌5年復發率也高達43.5%，肝移植患者也有10%在術后 1年內復發，從而死亡［2］。研究證實［3］，肝癌細胞會釋放進入血液循環系統，我們稱之為循環腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)，并存儲在各個器官，從而發生遠處轉移，或者返回殘肝臟或新生的健康肝臟，而從導致肝內復發。在過去十年，檢測技術取得了巨大進步，使得CTCs檢出率大幅度提高，其在腫瘤轉移擴散或復發的過程中所發揮的關鍵性作用也得到了廣泛的認可。CTCs計數和分子特征的鑒定可以全面、準確的闡明肝癌復發轉移的機理，為監測肝癌患者的復發轉移、評估抗腫瘤藥物的敏感性與選擇個體化治療方案及判斷患者預后提供依據，另外CTCs作為一種新興的腫瘤標記物，檢驗對象是血液標本，無需通過有創手段獲得實體腫瘤組織就可進行組織病理學檢查，有可能代替傳統意義上的組織活檢，稱之為“液體活檢”(liquid biopsy)［4］。本文將對CTCs檢測方法、肝癌CTCs臨床研究和臨床意義做一綜述。

1 CTCs概述

循環腫瘤細胞(CTCs)是指自發或者因診療操作自腫瘤原發灶或者轉移性病灶脫落進入外周血液循環系統的腫瘤細胞［5］。而早在140多年前，澳大利亞學者Ashworth在1例因癌癥死亡的患者外周血中通過顯微鏡偶然發現了類似腫瘤的細胞，從而首先提出了CTCs的概念［6］。由于多方面因素，諸如人們對CTCs的認識不足、檢測技術上的限制，另外CTCs本身數量就很稀少(上億個血細胞中可能存在1個CTC)，使得CTCs檢出率很低，檢測CTC既耗時又費力，故而阻礙了CTCs的臨床應用。隨著各種檢測技術的發明、發展及廣泛應用，以及人們對腫瘤學的認識不斷深入，使得CTCs檢出率大幅度提高，人們越來越重視CTCs在臨床上的作用，特別是近十年來，CTCs已經大規模應用于臨床，在腫瘤的診斷、療效評價和預后等方面取得巨大成果，尤其是乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌等惡性腫瘤，但由于肝癌目前尚缺乏高度敏感性和特異性的檢測方法和分子標記物，故其發展上還遠遠落后于其他惡性實體腫瘤。

2 CTCs檢測分離的技術

一般在理想情況下，用于檢測分離CTCs的平臺應具備以下特征:(1)高靈敏度，能夠在上億個正常細胞中發現至少1個CTC;(2)高特異性，要求檢測結果準確無誤，避免出現假陽性結果和假陰性結果;(3)高純度，要求CTCs不能被污染;(4)重復性，回收率高;(5)保持細胞的活性和完整性，允許進一步分子特征鑒定和培養;(6)廉價，對于病人來說成本低，適于臨床應用［7］。然而，眾所周知，CTCs在外周血中是非常罕見的，通常每毫升全血中絕大多數都是白細胞和紅細胞，只有極少數存活的腫瘤細胞，此外，可用的標本量是非常有限的，故而常規方法較難檢測CTCs，盡管過去十年發明發展了很多方法和技術去捕獲CTCs，但目前來說仍沒有理想的方法。每種單獨的方法都有自己的優勢和缺點，如果結合兩種方法，取長補短，或許能夠獲得較理想的檢測策略。一般來說，CTCs檢測由兩個主要步驟組成:一是富集(分離)，二是檢測(識別)。

2.1 富集分離法

當前使用的富集方法大多數依靠的是物理和生物特性，前者包括細胞密度、大小、形狀、粘度、硬度(腫瘤細胞與血細胞兩者細胞骨架機構連接不同)以及電性。后者包括細胞表面的腫瘤相關抗原。

2.1.1 密度梯度離心法 這是一種簡單、廉價的CTCs富集方法，同時也是許多方法的基礎步驟，其原理是血液中各種細胞成份的密度不同，離心后在細胞分離液中呈現梯度分布，從而得到目標細胞。隨著技術的進步，德國Greiner公司又在其原理上建立了OncoQuick方法。總體來說，該法因低敏感性和低純度而較為局限，并且在操作過程有可能會損失CTCs，從而限制了其發展。

2.1.2 特殊濾過器 通常情況下，腫瘤細胞的直徑大于絕大多數血細胞的直徑，根據細胞大小所設計的濾過膜濾過血液樣本后可將直徑大的腫瘤細胞分離出來。Vona等［8］早在10余年前就率先利用這個原理使用聚碳酸酯建立了ISET(isolation by size of epithelial tumor cells)。其后 Lin等［9］開發了能夠反復成像和基因分析得便攜式微型濾過器，Zheng［10］等人使用聚對二甲苯研發出三維微型濾過器，這些技術的優點在于不僅能計數CTCs，還能夠保證細胞的完整性，表面抗原及特定標記物不被破壞，為進一步分子鑒定、基因分析等創造條件，但也存在缺乏特異性，容易導致部分腫瘤細胞丟失的缺點。當然如果這種過濾方法將來得到進一步發展，研發出一種類似于治療腎衰血液透析的體外濾過裝置，將腫瘤患者的血液通過此裝置去除患者血液中的CTCs后再將其回輸體內，將不失為一種預防轉移復發的有效方法。

2.1.3 免疫富集 免疫富集技術是目前應用最廣泛的方法，從以腫瘤標記物為靶點具有免疫磁性標記單克隆抗體背景的免疫細胞中捕獲CTCs，這類細胞表面標記物主要是腫瘤特異性抗原或上皮細胞表面抗原，目前使用最多的標準方法是基于腫瘤細胞表面上皮抗原的磁性激活細胞分選技術(magneticactivated cell separation，MACS)。Veridex公司開發了一種半自動化CTCs檢測儀器，基于上皮細胞粘附分子(EpCAM)抗體磁珠的CellSearch系統，它不僅能對腫瘤細胞富集，還能完成固定、染色以及熒光分析，是目前唯一被美國食品與藥品監督管理局(FDA)批準用于CTCs檢測的新技術，是公認的金標準［11］。其他發展較為成熟的技術包括 Mag-Sweeper免疫磁珠篩選技術［12］、納米飛紙技術、MAINTRAC平臺等［13］。盡管基于免疫捕獲原理的技術富集所獲得的CTCs純度較高，但此類方法容易漏掉那些最具侵襲潛能的腫瘤細胞，因為CTCs在上皮-間質轉化(EMT)過程中，會出現丟失Ep-CAM表面抗原的現象，故而只能檢測到帶EpCAM表面抗原的CTCs［14］，對于不能表達 EpCAM 的非上皮腫瘤，則需另尋靶抗原。

2.1.4 CanPatrolTMCTCs二代技術 CanPatrolTM是基于免疫去除結合納米過濾法的第二代CTCs富集技術，不需要依靠特異性抗體捕獲，對白細胞的去除效率＞99.97%，腫瘤細胞的回收率＞80%［15］。較高的回收率和不需依靠表面抗原的分離方式，保證了在較少的全血樣本(5ml)中富集到最全面的CTCs，更保證了富集到最具轉移潛能的CTCs-CTM和EMT CTCs。富集到最全面的CTCs對于腫瘤復發的監視或是以CTCs作為分子檢測的無創樣本都是非常關鍵的。另外，由于CanPatrolTM富集獲得的CTCs結合在濾膜上，便于保存，亦可靈活的進行免疫熒光、FISH、分子檢測等分析，還可以通過顯微切割對單個CTC進行全基因組分析。

2.1.5 微流體芯片技術 微流體芯片是近年來研究較多的用于CTCs富集和檢測的先進技術，由強生公司在2007年研發，稱之為CTC-Chip。而后該公司在此基礎上又開發了人字形凹槽的第二代CTC-Chip，稱為HB-Chip，顯著地提高了捕獲率和純度［16］。最近又改進了幾個以EpCAM為基礎的微流體芯片，并且已經通過了高效捕獲CTCs的測試，例如高通量微量采樣裝置(HTMSU)、高性能微系統、Ephesia-CTC芯片、微芯片免疫磁珠分離、硅納米線陣列等［17］，此外加斯科因的研究團隊建立了介電電泳場流分離法，可以富集存活的CTCs，Moon等［18］在此基礎上開發了介電電泳微流設備結合多孔流分離技術(DEP-MOFF)。總體來說，自CTCs芯片問世以來，取得了一些進展，不過很多裝置目前僅能用于檢測簡單的樣品，仍有一些重要的技術障礙有待克服，但微流體技術的發展前景值得期待。

2.2 檢測方法

一旦CTCs被富集和分離出來，下一步就需對其來源和分子特征進行鑒定。現有的分析方法主要是三種，核酸分析法、流式細胞術分析法和功能分析法。每種方法都有各自的優點和缺點。

2.2.1 核酸分析法 基于核酸的分析技術主要聚焦于DNA水平和mRNA水平，由于腫瘤細胞具有強大的遺傳異質性，故至今沒有普遍合適的檢測CTCs的DNA標記物，而基因組技術可用于檢測CTCs并鑒定其分子特性，例如熒光原位雜交(FISH)、基因微陣列分析、比較基因組雜交(CGH)或微陣比較基因組雜交(aCGH)、單核苷酸多態性芯片(SNP)以及甲基化排列等，但目前只有熒光原位雜交(FISH)用于檢測 CTC［17］。

逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)和定量 RTPCR(qRT-PCR)是實現核酸敏感檢測和定量的一個非常強大的工具，已經成為CTCs篩查和鑒定最常用的技術。通常利用上皮特異性、器官特異性和腫瘤相關標記物從外周血單核細胞中識別CTCs，例如 CK19、CK20、PSA、HER-2、CEA、AFP 等，但 RTPCR的過度敏感往往導致正常細胞出現逆轉錄而出現假陽性結果，不過qRT-PCR可以通過設定一個“臨界值”來減少這種假陽性結果，從而提高特異性，而使用多重qRT-PCR同時分析多個基因表達將提高檢測CTCs的靈敏度和特異性，減少假陰性和假陽性結果，但不能避免［19］。

2.2.2 流式細胞術分析 流式細胞術(flow cytometry，FCM)是一項集計算機技術、激光、電子物理、流體動力學、細胞免疫學、單克隆抗體等方法為一體的新型細胞分析技術，不僅可以檢測CTCs，由于其細胞始終保持完整性，故還能用于對細胞形態上的定量測定，且測量速度迅速，數據精確，還可進行多參數測量，對細胞進行分析與分選。目前應用最多的是免疫細胞化學技術，它已經應用于CellSearch系統以及大多數微流體 CTCs芯片。但是隨著FCM在CTCs檢測的深入應用，也暴露出了一些缺點，例如敏感性低，價格昂貴且耗時，不適合臨床廣泛應用，也缺乏規范的操作方法，故將FCM與其他方法聯合應用將會是一種趨勢。為了克服低靈敏度，體內流式細胞技術被引入直接從血液中檢測CTCs，例如核磁共振成像、正電子發射斷層掃描等，他們具有更好的動態檢測CTCs的能力，但同時也有例如潛在毒性的缺點［17］。當CTCs被免疫熒光標記后，則需要由熒光流式細胞儀和自動成像系統組成的技術掃描，然后再有病理醫生對其進行專業審查，從而最大限度地減少假陽性結果的發生，提高檢測靈敏度和精確度，這些掃描技術包括光導纖維陣列掃描技術(FAST)、CellTracks TDI、鐳射掃描細胞計數器(LSC)和 ARIOL系統［17］。

2.2.3 功能分析法 上皮免疫斑點法(epithelial immunospot，EPISPOT)是基于酶聯免疫吸附分析原理的功能性細胞培養測定法，對細胞48小時短期培養后通過檢測特異性標記蛋白(如CKs、PSA、AFP等)的分泌來計數CTCs［20］。另一種功能分析法是膠原粘附基質(CAM)測定法，是根據CTCs攝取和侵入結締組織的能力來功能性分離侵襲性的CTCs［21］。這些檢測方法能檢測到更具轉移潛能的CTCs，比發現凋亡細胞更具意義，其敏感性和特異性均較高，利于藥物開發。

3 用于富集和檢測肝癌CTCs的方法

綜上所述，盡管有許多技術可以用于檢測CTCs，但到目前為止，只有少數方法用于富集和檢測肝癌患者的CTCs，主要包括密度梯度離心法、RTPCR或qRT-PCR、ISET、流式細胞術和磁性細胞分選法。其中，密度梯度離心法是其他方法的基礎步驟。

3.1 RT-PCR 或 qRT-PCR

有大量研究表明，在肝癌患者的外周血單核細胞中存在肝細胞特異性基因或腫瘤細胞相關基因的表達，能間接反映肝源性細胞的存在，包括肝癌的CTCs。在過去20年中，有很多肝細胞特異性基因或腫瘤細胞相關基因作為檢測肝癌CTCs的候選基因，包括AFP、白蛋白、端粒酶逆轉錄蛋白(TERT)和轉錄因子Snail等，其中只有AFP是公認的肝癌標記物［17］。RT-PCR或 qRT-PCR在檢測肝癌 CTCs應用上有兩方面的局限，一是該方法雖然靈敏度高，但是容易破壞CTCs而出現假陰性結果，同時也不能對單個CTC進行后續的分子特征鑒定，另一個是目前仍缺乏合適的肝癌特異性標記物。

3.2 ISET 法

ISET法是利用濾過膜孔徑為8 μm大小的聚碳酸酯膜分離外周血CTCs，當大部分血細胞被濾過掉后，在濾過膜上剩下腫瘤細胞，據我們所知，ISET法開發后第一次實踐就用于檢測肝癌患者的CTCs［8］，隨后便攜式微型濾過器［9］、三維微型濾過器［10］等也應用于肝癌CTCs的檢測，該法的優點在于不僅能計數CTCs，還能夠保證細胞的完整性，表面抗原及特定標記物不被破壞，為進一步分子鑒定、基因分析等創造條件，還可以滯留若干細胞聚集形成的循環腫瘤微栓(circulating tumor microemboli，CTM)，與RT-PCR法相比它的敏感性更高，缺點是容易丟失體積較小的腫瘤細胞，而這類細胞有可能更具侵襲性［9］。

3.3 流式細胞術

流式細胞術研究肝癌CTCs是以腫瘤干細胞標記物為基礎，該技術在理論上具有較高的特異性，但因為樣品量有限，難以捕獲稀少的CTCs，故其敏感性相對較低。腫瘤干細胞(cancer stem cells，CSCs)是腫瘤組織中存在的少數具有干細胞性質的細胞群體，具有自我更新能力和多向分化潛能，是導致惡性腫瘤復發和轉移的根本原因。有研究表明，CD45和CD90是CSCs潛在的標記物［22］，香港大學一個研究團隊在肝癌患者中檢測到了循環CD45-CD90+細胞和循環CD45-CD90+CD44+細胞，使用這種標記物可以從90%以上的肝癌患者血液樣本中檢測出CD45-CD90+細胞［23-24］，并且腫瘤組織中的CD45-CD90+細胞數目與血液樣本的CD45-CD90+細胞數目之間呈顯著地正相關［24］。從肝癌患者血液樣本中提取出CD45-CD90+細胞，將其種植于免疫缺陷的小鼠使其產生腫瘤結節，再從中提取CD45-CD90+細胞，相同方法使第二代、第三代免疫缺陷小鼠產生腫瘤，這些結果為人類肝癌循環腫瘤干細胞的存在提供了實驗數據［23-24］。

3.4 磁性細胞分選法

目前分離CTCs的標準方法是MACS，但由于缺乏針對肝癌細胞表面特異性抗原的單克隆抗體，迄今很少有用 MACS分離肝癌 CTCs的報道。Xu等［25］開發了一種以去唾液酸糖蛋白受體(asialoglycoprotein receptor，ASGPR)為基礎結合Hep Par 1抗體進行熒光染色的一種特殊的磁性細胞分選法。去唾液酸糖蛋白受體(ASGPR)是一種在肝細胞表面特異性表達的跨膜蛋白，Hep Par 1是以石蠟包埋的肝組織作為抗原克隆出的一株新的單克隆抗體，該方法是將生物素化ASGPR作為胚胎與肝癌細胞膜上的ASGPR特異性結合間接磁性標記后利用磁場分離出肝癌細胞，然后用Hep Par 1進行免疫熒光染色，而從鑒定并計數CTCs。因為正常的肝細胞并不參與循環，故該系統檢測出來的細胞就是循環腫瘤細胞。該作者利用此系統得出的結果發現在健康志愿者、肝臟良性疾病或非肝癌患者中，未能檢測出CTCs，而在大多數(超過80%)肝癌患者中檢測到CTCs，同時發現手術可能導致肝細胞釋放入血，故有可能出現假陽性結果。

4 肝癌CTCs檢測的臨床研究及臨床意義

2004年Vona等［8］首先利用ISET法對44例肝細胞肝癌患者進行了CTCs檢測的臨床應用的研究。該研究顯示44例肝細胞肝癌患者中有23例(52%)檢測出了CTCs和CTM，而在健康志愿者、慢性活動性肝炎以及肝硬化患者中并未檢測出。結果認為，CTCs和CTM的存在與腫瘤浸潤、門靜脈癌栓和Child-Pugh分級 B級/C級顯著相關。此外，CTCs和CTM的存在以及兩者的數量與生存期長短顯著相關，CTCs超過4個及以上的患者生存期顯著縮短。CTM的檢出對預后尤為重要，它有較高的栓塞周圍血管風險，從而大大增加腫瘤細胞向靶器官外滲和增殖的機會。研究者總結認為敏感度和特異性高的檢測CTCs和CTM的方法對肝癌患者的分期和判斷預后有一定臨床意義，但至今仍缺乏關于ISET法檢測肝癌CTCs評價肝癌預后的大規模長期追蹤的研究報道。Xu等［25］利用磁性細胞分選法檢測了85例不同臨床分期的肝細胞肝癌患者的CTCs。結果顯示，85例肝癌患者中69例(81%)檢測出CTCs，包括那些早期或腫瘤直徑小于2cm的患者，5ml血液樣本CTCs檢出數量是(19±24)個。在有門靜脈癌栓的患者中，無論是CTC陽性率還是數目均高于無門靜脈癌栓患者，這表明門靜脈癌栓可能是CTCs活躍源。此外，CTCs檢測陽性率和數量均與肝癌TNM分期高度相關，Ⅰ期陽性率66%，IV期陽性率100%，Ⅰ期(3±4)個，IV期(67±35)個。而超過米蘭標準患者的CTC檢測陽性率和數目均明顯高于在米蘭標準內患者，這表明CTCs檢測可能在選擇合適肝移植病例有一定的臨床作用。值得注意的是，該研究還發現CTCs檢測陽性率和數目還與不同分化狀態顯著相關。Schulze等［26］利用CellSearch系統檢測59例肝癌，發現CTCs陽性率與巴塞羅那分期(BCLC)密切相關，A期1/19，B期6/31，C期11/19，表明檢測CTCs不僅能指導TNM分期，同樣也能指導BCLC分期。但總體來說，肝癌CTCs檢測方法、研究結果和數據還遠遠落后于其它類型惡性腫瘤，目前處于起步階段，研究空間大，仍需進一步的臨床研究。

肝癌細胞脫落進入血液循環后，多數單個細胞會被免疫細胞殺死，只有極少數細胞能在循環系統中存活下來，它們以休眠狀態隱匿其中，并不會形成轉移灶，只有在某些因素作用下，它們被激活之后，便開始增殖，并遷移到靶器官，從而導致肝癌的肝外轉移或肝內復發。有較多研究表明，部分肝癌患者在肝癌切除或肝移植前，就已經有腫瘤細胞進入血循環系統，人們已經認識到CTCs可以作為靶向治療的一個新的對象，假如能有藥物或者其他方法能在CTCs釋放、參加循環和植入的任何一個環節予以阻止，或許有可能減少肝癌切除或肝移植術后復發的風險，從而顯著提高術后無復發生存率。為此Toso等［27］提出了相應的策略:(1)接受肝移植前，CTCs基線水平要低(精練了米蘭標準);(2)減少移植前期CTCs的釋放(減少對肝臟的處理);(3)防止CTCs植入肝臟(對肝臟的一種保護策略);(4)使用抗癌藥物(消滅CTCs或微轉移病灶);(5)調整免疫狀態(通過免疫介導清除CTCs)。當然這些策略只是可能會改善肝癌患者術后效果。

在實際的臨床診療過程中，一些患者AFP異常升高，影像學檢查并未發現明確病灶，實際上腫瘤小于一公分很難被常規檢測手段發現，但已經有大量研究證實即使小于一毫米的腫瘤也能在血液中查到腫瘤細胞，并且與其它組織如骨髓、肝臟等相比較，外周血標本更容易獲得，且創傷小，是臨床上常規檢測較為理想的標本來源，還能將其擴展到臨床常規體檢中去，作為一種輔助診斷，CTCs檢測對于肝癌早期診斷將有不可估量的臨床意義。長期以來，肝癌切除或肝移植是治療肝癌的主要手段，而有較多研究表明，部分肝癌患者在肝癌切除或肝移植前，就已經有腫瘤細胞進入血循環系統，由于沒有“可測量病灶”作為一些肝癌有效的治療手段如TACE、灌注化療、靶向治療等的“靶點”，這類病人往往只有“坐等”影像學上發現異常后才能制定相應的治療方法，而錯過了最佳的治療時機，以至這類病人預后很差，而CTCs增多很可能是腫瘤復發的前兆或復發的過程，故檢測CTCs能監測腫瘤復發，及時采取適當治療措施，增加這類患者生存時間。有研究認為治療前后CTCs數量上的變化可以反映腫瘤對治療的敏感性及增殖活性［28］，通過檢測治療前后CTCs數目的變化，來判斷治療效果，特別是對于灌注化療、靶向治療等使用藥物治療的患者，如果治療后CTCs顯著下降，說明該化療藥物或靶向藥物有效，如果治療中CTCs數目持續增加說明該藥物無效，另外如果治療過程中CTCs數目先顯著下降，而后又反跳升高，說明該藥物耐藥，此時就應該及時更換新的治療方案，這說明CTCs檢測不僅能迅速判斷肝癌治療效果，還能監測耐藥的發生，此外檢測CTCs數目還能判斷預后，預測患者存活時間。另外，臨床上用藥一般由醫生經驗而定，而肝細胞肝癌是一種多灶性和具有異質性的疾病，相同的肝細胞肝癌腫塊可含有不同的細胞亞群，具有自主播散腫瘤的能力，它們具有不同表型和功能特性［29］。同樣，CTCs也是高度異質性的群體，不同CTCs亞群存在不同的性質，對不同藥物敏感度不盡相同［30］，不同患者使用相同方案，療效只能“天定”，而將檢測出來的CTCs進一步培養及鑒定，做藥物敏感實驗，用對腫瘤細胞殺傷作用最大的藥物治療，這種肝癌個體化治療模式不僅增加了治療的目的性，還避免了過度治療。而從目前來看，是可以建立以CTCs為基礎的個體化治療模式。

綜上所述，肝癌CTCs檢測的臨床意義在于(1)早期診斷;(2)監測復發;(3)判斷治療效果，監測耐藥的發生;(4)判斷預后，預測生存時間;(5)為個體化治療模式的建立提供信息。

5 結語

在過去10年中，隨著新的CTCs分析技術的出現，關于CTCs的基礎科學和轉化研究已經復蘇，并在迅速發展。在識別患者高復發風險替代標記物、患者特定分層輔助治療，以及對治療效果的監測上，CTCs作為替代標記物具有很大的潛力。然而，可能由于目前商業上以EpCAM為基礎捕獲肝癌細胞的方法受限，到目前為止，很少有對肝癌患者進行CTCs技術的研究，檢測肝癌CTCs臨床意義的認識遠遠落后于其他主要腫瘤疾病，如乳腺癌、結腸癌、前列腺癌和肺癌。值得慶幸的是，在肝癌CTCs檢測上已經取得了一些令人感興趣和令人鼓舞的結果，而這種情況已經開始改變肝癌。隨著技術不斷持續進步的驅使下，許多技術問題和臨床挑戰都將迎刃而解。CTCs的檢測將會轉化到臨床應用中去，在肝癌的臨床治療發揮重要的潛力。

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