關于結直腸功能外科與類NOTES技術的思考

王錫山

隨著外科技術進入微創時代，手術入路正從傳統腹腔鏡手術向單孔腹腔鏡手術乃至經自然腔道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)演變。但無論是全腹腔鏡、手輔助腹腔鏡、達芬奇機器人還是NOTES，手術的原則和開放手術并無區別，需要保證腫瘤的根治性以及患者的安全性[1]。功能外科的基本原則就是在徹底清除腫瘤病灶的基礎上盡量保護組織器官和功能，目的是以最小的創傷或侵襲獲得最大的外科治療效果，各種微創技術僅僅是其表現形式。

筆者于2010年在《中華外科雜志》發表了《關于微創理念與手術入路的斷想與思考》一文，闡述了個人對于微創理念及手術入路的思考[2]，近幾年隨著微創技術的迅猛發展，新詞匯、新技術、新理念不斷涌現，筆者認為有必要就目前的微創技術、手術入路和功能外科等諸多方面進行探討和交流，希望能夠引起讀者的共鳴與思考。

一、手術入路與微創外科

當外科手術進入微創外科時代后，手術入路已經突破了傳統的概念，得到了極大的延伸，手術范圍的大小和切口的大小在一定程度上已沒有直接關系。微創化從狹義上講是手術入路的“微創”，手術入路從“常規切口”向“小切口”甚至“無切口”的方向演進[2]。微創手術并不是意味著縮小手術范圍，腹腔鏡手術的腹腔內操作基本與開腹手術無異，它的病理生理學基礎在于減少炎癥和免疫應答反應。

手術入路的選擇必須因人而異，應充分考慮病變的部位及程度、操作的便捷性、切口損傷情況、患者自身狀況等多方面因素。入路的選擇應取決于術者的習慣、患者的疾病和解剖結構。從長度分類，切口可以分為微小切口、小切口、中切口、大切口和超大切口。微小切口小于2 cm，通常是指套管(Trocar)的穿刺孔，小切口的范圍是2 cm至5 cm，小切口用于全腹腔鏡手術或者手輔助腹腔鏡手術。如果切口的長度大于5 cm小于10 cm則稱為中切口，切口長度如果超過10 cm則稱為大切口，超過20 cm則稱為超大切口，這類切口則通常屬于開放手術的范疇。

二、微創時代的功能外科

隨著社會醫學的發展，臨床醫生和患者自身更加關注治療后的生活質量問題。就其腫瘤治療而言，根治和生活質量并重成為醫患的共同目標。在這一背景下腫瘤治療中功能外科理念應運而生，何為腫瘤功能外科呢?就是要求在手術根治的基礎上，最大限度的保留器官和機體的功能。由此可見微創理念與功能外科二者在本質上是辯證統一的，微創的最終目的在于保留“功能”。

就直腸手術而言，手術的目的不僅僅是切除腫瘤保全“肛門”，更重要的是保證排便功能，另一方面，還需要充分保留患者的性功能及排尿功能[3-4]。筆者體會在微創手術的技術條件下，更加有利于功能外科理念的實施。由于腹腔鏡具有放大效應和良好的照明，能更好地識別并保護盆腔神經，利用30°腹腔鏡能更好地暴露盆腔狹小的空間并放大局部解剖結構，加上超聲刀良好的止血和分離功能,可以保證手術的安全性[5-7]。對于低位直腸癌，實施腹腔鏡下經肛門外翻切除標本有利于實施低位和超低位保肛手術，不僅達到了保肛的目的而且加速了患者的康復[8]。

在功能外科的理念下，早期直腸腫瘤的經肛門內鏡手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)發展迅速，合理地選擇適應證，局部切除術可以保留肛門及其功能。直腸癌的TEM手術與經腹根治術相比，在術后并發癥發生率方面具有優勢，但其主要的問題是局部復發率增加，由于存在切除不足的可能，特別是在腫瘤周圍剩余的淋巴管中可能存在播散的腫瘤細胞[9]。因此在行局部切除術之前，需要有完善的術前診斷評估包括臨床檢查、影像學檢查和病理檢查，嚴格選擇適應證。我們要認識到局部切除術存在的諸多風險和不足，在腫瘤的治療中，確保患者能夠獲得長期生存才是硬道理，切不可為了“微創”和“功能”而違反治療原則。

三、經自然腔道手術的分類

NOTES的出現轉變了外科手術的理念，作為一個尚處于初級階段的新生事物，NOTES手術尚缺少臨床證據的支持，而且還高度依賴技術、設備的發展。雖然目前軟性內鏡和腹腔鏡器械可以施行一部分NOTES操作，但是仍然有一定的局限性。另外NOTES的并發癥是學者們爭議的熱點，這些并發癥包括建立和關閉穿刺孔時的損傷、腹腔臟器副損傷、腹腔內感染、穿刺孔瘺及腔道黏膜損傷等[10]。

在NOTES技術的沖擊之下，各類經自然腔道手術及經自然腔道取標本的技術層出不窮，筆者認為有必要就NOTES手術的分類進行探討。NOTES手術指經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等，使用軟質內鏡進行各種操作，包括腹腔探查、活檢、闌尾切除、膽囊切除、腎切除手術等[11]。從廣義上看，NOTES手術分為軟鏡NOTES和經臍孔NOTES，軟鏡NOTES即真正意義上的NOTES手術，經臍孔NOTES是利用臍部這一自然皺褶放置鏡頭，經陰道或直腸入路手術，術后體表無可見瘢痕。這兩種術式符合NOTES術廣義標準：(1)體表無可見疤痕。(2)經自然腔道操作并取標本。由于技術水平和器械設備的限制，目前大多數的“NOTES”手術應歸為“類NOTES(like-NOTES)”，因此，類NOTES的概念是使用腹腔鏡器械、內窺鏡設備或者TEM設備等，經自然腔道(陰道或者直腸)取標本的腹腔鏡手術。在現階段類NOTES手術雖然還達不到軟鏡NOTES的效果，腹部仍有幾處小疤痕，但無取標本的切口疤痕，同時標本亦是經自然腔道取出。相對創傷效果類似NOTES術。同時腹腔鏡技術掌握的較普遍，便于推廣。因此，類NOTES術作為微創技術的一種方式，是微創技術向NOTES過渡的橋梁。在臨床實踐中，我們需要充分評估利益與風險，謹慎地選擇適應證。類NOTES術開展和推廣的可行性更大。

自2013年6月至今，筆者已經成功施行65例腹部無切口經自然腔道取標本的腹腔鏡手術，包括三種手術方式：腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術、腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術和腹部無切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術，我們的統計結果顯示，該類手術有良好的近期療效，腹部除Trocar孔之外無取標本切口，出血量、住院時間、淋巴結清掃數目等方面與全腹腔鏡手術無差異[12-13]。

在微創外科和功能外科時代，外科手術的原則是在確保安全、準確和徹底清除病變組織的前提下，通過優化手術入路、改進手術操作以及應用先進器械設備等措施，盡可能保留正常組織器官的結構與功能，減少手術創傷，降低對患者生活質量的影響，使患者在最短的時間恢復正常生活與工作。盡管諸多的微創技術目前離成熟還有一段距離，但任何新技術的發展都需要時間和實踐的檢驗。任何一種新技術均不可能代表微創外科的全部，都有各自適用范圍，外科醫生在臨床工作中應該謹慎選擇，從而使得患者最大程度獲益，切忌為了技術而技術。

[1] 王錫山.結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結直腸疾病電子雜志,2013,2(3)：9-11.

[2] 王錫山.關于微創理念與手術入路的斷想與思考.中華外科雜志,2010,48：961-963.

[3] Nagpal K,Bennett N.Colorectal surgery and its impact on male sexual function.Curr Urol Rep,2013,14(4)：279-284.

[4] Nishizawa Y,Ito M,Saito N,et al.Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis,2011,26(12)：1541-1548.

[5] Hida K,Hasegawa S,Kataoka Y,et al.Male sexual function after laparoscopic total mesorectal excision.Colorectal Dis,2013,15(2)：244-251.

[6] Liang JT,Lai HS,Lee PH.Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy.Ann Surg Oncol,2007,14(4)：1285-1287.

[7] Sartori CA,Sartori A,Vigna S,et al.Urinary and sexual disorders after laparoscopic TME for rectal cancer in males.J Gastrointest Surg,2011,15(4)：637-643.

[8] 姜爭,陳瑛罡,王錫山.腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術1例報告.中國實用外科雜志,2014,34(3)：94-95.

[9] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer.Dig Endosc,2013,25(2)：11-15.

[10] Emhoff IA,Lee GC,Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc,2014,26(1)：29-42.

[11] Tomikawa M,Xu H,Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today,2010,40(10)：909-916.

[12] 劉正,王貴玉,王錫山.腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術.中華胃腸外科雜志,2013,16(12)：85-86.

[13] 劉正,王貴玉,王錫山.腹部無切口經肛門外切除標本的腹腔鏡直腸癌根治術.中華消化外科雜志,2014,13(2)：102-103.