介入超聲診斷盆腔腫塊的價值

孫春娟，季秀珍，蔣曉娟，張 晴

（南通市腫瘤醫院超聲室，江蘇南通226361）

介入超聲診斷盆腔腫塊的價值

孫春娟，季秀珍，蔣曉娟，張 晴

（南通市腫瘤醫院超聲室，江蘇南通226361）

超聲；穿刺活檢；盆腔腫塊

盆腔腫塊是女性婦科檢查時常見的體征之一，大多數來源于女性內生殖器，包括子宮、卵巢、輸卵管等。一般由于常規體查或因腹部疼痛不適就診時被發現，開始起病比較隱匿，不容易被發現，所以70%～80%患者來檢查時已處于晚期［1］，腫塊很大、已經轉移至其他地方或伴大量腹水。這類患者不適合冒然手術，利用超聲引導粗針活檢得到的病理診斷對于患者臨床治療非常重要。目前這種活檢方法已被認為是無法施行手術的條件下明確腫瘤的病理診斷的最好方法。介入超聲這項微創技術在腫瘤的診斷與治療中具有很高價值［2-3］。本組29例患者均施行超聲引導下粗針穿刺活檢，獲得了比較滿意的診斷結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2010年4月至2012年12月經MR、CT、PFT-CT或彩超檢查診斷為盆腔腫塊者29例，均為疑似卵巢癌患者，年齡24～76歲，中位年齡55歲。擬行超聲引導粗針活檢，所取組織送病理檢查。部分患者同期做了液基細胞學檢查及血清CA125檢測。

1.2 儀器與方法所用儀器是美國飛利浦公司Iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1型探頭（經陰道者為S9-5探頭）；美國Bard公司可調式自動活檢槍，裝用14～16號內槽式組織切割活檢針。通過影像學檢查了解腫塊的數量、大小、形態、邊界、內部回聲及血流情況。同時明確腫塊與其周圍組織、大血管及重要臟器的具體關系，找出最可靠的穿刺路徑。穿刺前完成凝血功能、血常規等相關檢查，嚴格把握好穿刺適應證，并要求患者或家屬簽署術前知情同意書。膀胱排空，做好各項準備。選擇好合適的體位，進針路徑、角度及深度。具體方法如下：經皮腫塊穿刺：拜好最佳體位后常規消毒鋪洞巾，5 mL注射器注入質量分數2%利多卡因3～5 mL對選定的穿刺點進行局部麻醉，將選取的活檢針裝入活檢槍內，一般選16號，經局麻點穿刺進入皮膚，在實時超聲引導下進至腫塊處，等針尖顯示清晰，估測好進針距離，按動活檢槍扳機，可見顯示屏上出現一條明顯的亮色穿刺針道，紗布按壓拔出穿刺針，用鑷子夾住事先消毒準備好的紙片將組織條由槽內取出，一起放進固定液中，如此重復操作，根據具體情況取出適當條數組織后送病理科檢查，部分患者同期做了組織液基細胞學檢查和血清CA125檢測。穿刺過程中根據腫塊情況適當調整穿刺的方向，對腫塊內不同部位進行穿刺，爭取提高結果的陽性率。經陰道超聲引導穿刺：患者取截石位，鋪洞巾，質量分數0.25%碘伏按照外科手術消毒流程進行消毒，探頭套上無菌薄膜后，正確安裝好穿刺架，穿刺針沿穿刺架的針道進針，屏幕顯示針尖后對著目標按下扳機，同樣的方法取出組織條放入固定液后送病理科檢查。因穿刺針從陰道穹窿后穿入腫塊，路程近，穿刺進針點也會不同，一般不行局麻。

2 結果

本組共29例患者，28例一次性穿刺成功率，1例第2次穿刺成功，均未出現嚴重并發癥。穿刺組織條3～5條，獲取組織條長度0.8～2.0 cm，穿刺組織經病理組織學檢查（其中11例結合免疫組化檢查）結果：29例均明確了病理診斷，28例患者病變來自卵巢，1例來自小腸；腺癌22例，彌漫性大B細胞淋巴瘤3例（其中1例為小腸彌漫性大B細胞淋巴瘤），卵泡膜細胞瘤1例，交界性腫瘤1例，囊腫2例。29例患者中27例同時進行了組織、腹水或后穹窿積液的液基細胞學檢查共45次，陰性結果22次，陽性結果12次，見異形細胞11次。29例患者行血清CA125檢測，25例患者增高，4例正常（1例卵泡膜細胞瘤、2例囊腫、1例小腸彌漫性大B細胞淋巴瘤）。

3 討論

以往盆腔腫塊主要通過手術取得標本得出病理診斷。但很多時候患者不適合手術或病情不允許手術，對這類患者來說，最迫切需要的就是得到確切的病理診斷，然后再根據先行治療的情況決定是否手術治療。超聲引導粗針活檢是獲得病理診斷的很可靠方法［4］。介入超聲開始運用于1976年，這項操作獲得成功以來，隨著微創技術的迅猛發展。作為獲得病理的一種可靠方法，超聲引導實時監測下穿刺活檢已被更多的臨床醫生認可，并用作常規檢查手段［4-5］。因盆腔腫塊一般位置比較深，看這項操作能不能進行，首先看二維超聲檢查時能否看清楚盆腔腫塊，然后再看有沒有合適的路徑可以穿刺到目標，這2項都符合了才能考慮進行這項操作。超聲檢查能通過放置探頭位置結合靈活的手法從各個方位、多種角度顯示腫塊，同時能動態監測腫塊與周圍臟器、大血管之間的位置關系，清楚顯示出針尖、針道的具體點位，讓操作醫生心中有數，這也提高了患者和術者雙方在該項操作中的安全性。這組患者采用的穿刺針均為16號，進針數為3～5針不等，獲得組織基本完整，一般為長條柱型組織標本，可以滿足組織學診斷的需要，還可根據需要進一步進行免疫組化分析檢查。29例患者通過這項檢查都明確了腫塊的良惡性，27例實質性腫瘤還明確了具體的病理診斷類型［6-7］，為臨床治療提供了很有價值的依據，具有重要的臨床意義。回顧性分析1例行第2次穿刺活檢的患者，考慮是因為穿刺針穿入了腫塊的液性壞死區或粘連的組織等對病理診斷無效的區域［7］。因為實體腫瘤都是由腫瘤實質與間質組成，有的腫瘤部分發生液性壞死，液性暗區在局部很小，在超聲圖像上無法分辨。腫瘤生長的過程中會與周圍腸黏膜及軟組織相粘連，而超聲作為一項影像學檢查，這些內部結構的組織及變化讓我們很難分辨，能做的只是盡可能根據我們經驗選一些陽性率高一些的地方穿刺，但卻不能保證每次都一定一次成功。

超聲引導介入活檢在具體應用中的要點及特點：1）嚴格把握適應證，對于不適合的患者不勉強。選擇最合適安全的路徑。對子宮后方的腫塊，如果從腹部經皮穿刺可能需要經過子宮或腸管，為了減少并發癥的發生，建議選擇經陰道后穹窿穿刺，這種方法對于子宮后方的腫塊特別適合，距穿刺目標近而且路程短，安全性高；2）穿刺前排空膀胱，不管進腹部還是經陰道穿刺都要避免穿至膀胱，因為這樣容易通過針道導致腫瘤種植到膀胱［8］；3）超聲引導徒手操作穿刺靈活，能不同方位、多角度顯示進針，而且能監測與腫塊鄰近的臟器、大血管以及他們之間位置關系，在保證穿刺安全性的基礎上提高陽性率。穿刺可反復多次，不受盆腔粘連等影響；4）對于比較大的腫塊，因中心部分容易有液化壞死，穿刺針不能局限于腫塊中心的位置，這時可以充分利用彩色多普勒的優勢，挑選血流信號相對豐富的區域作為進針目標點，如果血流信號都不豐富，可以選擇穿刺腫塊邊緣位置組織，同時看到明顯液性壞死區盡量避開，這樣也可以提高穿刺結果的陽性率；5）采用彈射式自動活檢槍取材，比手動的活檢槍速度快、標本完整，不易破碎。一起放入的紙片，有利于病理標本的處理；穿刺活檢也有人質疑會不會因為活檢發生腫瘤的種植，本組病例中并未出現，據相關文獻［9］報道，超聲引導進皮穿刺活檢腫瘤種植的發生率為0.003%～0.009%。自動活檢槍彈射快速，組織被完好保存在套管內，這樣也減少了種植風險；6）建議介入操作由有一定經驗的超聲醫生、臨床醫生及護士的相互配合進行；7）微創介入作為比較成熟可靠的技術，已被很多人所了解接受，活檢前只需凝血時間等常規檢查。準備簡單、創傷小患者易接受，操作過程僅需局麻，費用相對低，操作時間短。

通過同步進行的液基細胞學檢查結果可以看出，其診斷符合率明顯低于組織學檢查。組織學結合免疫組化檢查得出的診斷準確性更高，診斷結果更明確，意義更大。而 CA125是上皮性卵巢癌最敏感標志物［10］，根據本組病例檢測 CA125結果可以看出，CA125對于卵巢癌的敏感性較高，通過檢測其水平可術前確診82%以上的卵巢腫瘤患者［1］。相比較之下，組織學檢查不受腫瘤來源的約束，得出的病理診斷更具體明確，對臨床的價值更大。

總之，超聲引導下盆腔腫塊的穿刺活檢，操作簡便、安全，結合組織學及免疫組織化學檢查更能得出有效的病理診斷，為臨床治療提供了明確依據，腫塊的定性診斷能確定治療方案、療效的評估、預后的評估，臨床價值巨大。

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10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.025

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B

1673-5412（2014）05-0427-03

2013-11-17）

孫春娟（1978-），女，學士，主治醫師，主要從事超聲診斷與治療工作。F-mail：sunchunjuan@yeah.net