硬腦膜動靜脈瘺術后高位截癱患者康復一例

孔勝建 閆瑋娟 王丹

(濟南軍區青島第二療養院康復科，266071)

硬腦膜動靜脈瘺術后高位截癱患者康復一例

孔勝建 閆瑋娟 王丹

(濟南軍區青島第二療養院康復科，266071)

目的 探討硬腦膜動靜脈瘺所致截癱的康復方案及效果。方法 制定個性化的治療方案，對患者采用針刺配合易化技術等綜合康復治療。結果 患者經過綜合康復后自理能力及參與能力明顯提高。結論 合理而個性化的康復方案可提高硬腦膜動靜脈瘺所致截癱的康復療效，有利于肢體功能的改善，提高患者日常生活活動能力。

硬腦膜動靜脈瘺；截癱；針刺；易化技術；日常生活活動能力

硬腦膜動靜脈瘺 (dural arteriovenous fistula，DAVF)[1]是指發生在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕上的異常動靜脈交通，常繼發于靜脈竇阻塞，為后天獲得性疾病，是臨床較少見的一種嚴重致殘性疾病。我院于2013年2月收治1例由于脊髓硬腦膜動靜脈瘺導致頸以下截癱的患者。我們對此患者進行針刺配合易化技術等綜合康復治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女性，29歲，山東青島市人，患者于2012年6月無明顯誘因下出現雙下肢麻木，乏力，有“踩棉花”感，繼而出現大腿及會陰部麻木，伴小便費力。頸聯合會診考慮脊髓血管畸形，行顱內血管多角度造影和3DRA，顯示：左側小腦幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區靜脈引流，可見脊髓背側迂曲，擴張引流靜脈，余未見明顯異常。明確診斷后家屬要求即刻行硬腦膜動靜脈竇栓塞術[2-3]，術后進行常規治療及康復治療。患者于2013年2月轉入我科治療，入院時情況，查體：神志清，精神差，呼吸喘促，坐位即感到頭暈，面色蒼白，無法坐位平衡，左上肢肌力2級，右上肢肌力2級，雙下肢肌力0級，雙上肢及雙下肢肌張力減退，雙側T6平面以下痛、溫覺減退，四肢腱反射減退，雙側Babinski征(＋)，雙側Chadock征(＋)。

入院診斷：硬腦膜動靜脈瘺術后；肺部感染。

1.2 康復評定 ①肌力評定：左上肢肌力2級，右上肢肌力2級，雙下肢肌力0級。②肌張力：雙上肢及雙下肢肌張力減退。③平衡：無法維持坐位平衡。④日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)：根據日常生活活動能力量表，改良Barthel指數[4]評分為8分，完全依賴。

2 康復方案

2.1 康復問題 ①運動功能障礙：雙上肢活動不靈，雙下肢完全癱瘓。②平衡功能障礙：完全不能坐位平衡，站立床不能直立位。③括約肌功能障礙：不能自主大小便，需間歇性導尿，便秘。④肺功能：簡單活動即感喘促，說話無力。⑤ADL能力障礙：生活完全依賴別人幫助完成日常生活活動。

2.2 康復目標 ①上肢肌力提高至能夠做一些基本的日常活動，如吃飯、洗漱等；下肢肌力提高能夠在幫助下站立。②平衡功能：能夠坐位平衡，可以輪椅上轉移。③提高抵抗力和肺功能，預防肺部感染。④ADL能力提高至能夠部分生活自理。

2.3 康復方案 按照制定的康復目標制訂出每日康復計劃及進度表，并根據病情的變化進行隨時的調整。治療方案除常規藥物治療外，通過針刺治療配合易化技術[5-6]。其中針刺治療及易化技術治療介紹如下。

2.3.1 針刺治療 ①治療原則：疏通督脈，調和氣血，以針刺為主，平補平瀉。②以夾脊穴和上下肢三陽經穴為主。夾脊穴，肩，曲池，手三里，合谷，外關，環跳，委中，陽陵泉，足三里，懸鐘，三陰交，涌泉。隨癥加大腸腧調理腸道，氣海，關元，中極調理膀胱，利尿通便。③操作：夾脊穴用28號1.5～2寸毫針刺向椎間孔，使針感向脊柱兩側或相應肢體放射，或相應部位出現緊束感；氣海，關元，中極排尿后仰臥位進針，使針感向生殖器放射，尿潴留需注意進針深度，其他穴位按常規操作。

2.3.2 易化治療 ①肌力訓練：主要進行上下肢肌力訓練及腰背肌肌力訓練。②平衡訓練：進行站立床訓練，角度大小根據患者耐受程度為準，在站立床能夠保持無支撐下達到上身直立位時開始進行坐位平衡訓練。坐位平衡訓練包括靜態平衡訓練和動態平衡訓練。③腰背肌訓練：輔助下仰臥起坐訓練。④進行適當有氧運動，提高患者的心肺功能。

在以上訓練基礎上合理分配治療訓練時間，在早期治療中考慮患者肺部感染，心肺功能較差，盡量以患者適應為主，逐步增加活動量，輔以藥物控制感染，針刺留針時間可適當減短，以避免俯臥位胸部受壓影響患者呼吸。鼓勵患者唱歌、朗誦等，不但是一定程度的心肺功能訓練，而且可以調動患者情緒，增加信心，培養患者積極樂觀的態度，取得了一定的心理治療作用[7]。在康復治療的各個階段，依據康復計劃逐漸增加活動量，適時進行合適的康復鍛煉項目，使康復治療更加人性化，個體化。

3 結果

患者通過3個月的治療，肺部感染得到有效控制，肢體肌力及平衡能力有了較大程度的提高。康復評定：①肌力評定：左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，左下肢肌力2級，右下肢肌力1級。②肌張力評定：雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力Ⅱ級。③平衡與協調功能評定：在靜止狀態下能夠保持平衡，在輔助下可以站立30 min。④日常生活活動能力：可進行刷牙、進食等基本生活能力，部分生活可自理。⑤心肺功能明顯提高，活動后心慌，眩暈等感覺明顯減輕或消失。

4 討論

硬脊膜動靜脈瘺是臨床較少見的疾病，本例患者左側小腦幕緣近巖下竇處有一瘺口，主要通過枕大孔區靜脈引流，可見延髓至C5水平脊髓背側迂曲擴張的引流靜脈，此病例在臨床上更是罕見。該患者患病后進行性頸以下水平肌力下降，康復治療具有較大的難度，康復訓練開始越早，功能康復的進度就越快，預后也就越好，但本病病情復雜，在治療中針對患者病情，必須制訂個性化的治療方案。個性化的治療方案，積極的心理護理是保證患者積極自信，病情快速回復的主要保證。現代醫學證明，針刺治療通過刺激截癱患者癱瘓區的觸覺感受器，可防止相應的骨骼肌肌肉萎縮，抑制肌肉痙攣。通過易化技術治療，對功能障礙特點以具體的任務導向，綜合實施康復治療。并在家屬護士的輔助下對患者進行相關的心理輔導，以增加患者康復的信心。

通過本例患者的治療，對于病情復雜的患者制定個性化的治療方案，對于改善患者功能障礙，提高患者運動功能及日常生活能力具有重要的作用。

[1]高國棟，秦懷洲，趙振偉，等.硬腦膜動靜脈瘺分型與治療方法的關系[J].中國腦血管病雜志，2004，1(1)：18-20.

[2]曹向宇，李寶民，李生，等.復雜硬腦膜動靜脈瘺的靜脈途徑栓塞治療[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(7)：501-503.

[3]張占偉，羅剛，喻堅柏，等.經靜脈入路栓塞治療海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺(附8例報告)[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15(10)：591-593.

[4]閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(簡體中版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2008(3)：185-188.

[5]王東雁，彭德強，賀天喜，等.早期針刺及易化技術對腦卒中患者運動功能和日常生活能力的影響[J].中國臨床康復，2004，8(34)：7660.

[6]高強，關敏，何成奇，等.運動治療及針刺對急性期腦卒中偏癱患者運動與平衡功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2010，25(8)：764-767.

[7]趙惠梅，湯宇.癱瘓病人心理護理[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(6)：219-220.

1005-619X(2014)04-0341-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.033

2013-12-06)