消化道異物致胃腸穿孔誤診一例分析

解麗君 王爽

(北京軍區北戴河療養院麻醉科，066100)

消化道異物致胃腸穿孔誤診一例分析

解麗君 王爽

(北京軍區北戴河療養院麻醉科，066100)

消化道異物；胃腸穿孔；誤診

1 臨床資料

患者，女性，51歲，因與家人感情不和及長期抑郁，吞食玉米粒大小磁鋼多枚，異物吞食后在體內存留時間6 d到我院就診。此前患者曾2次到他院就診，醫生建議保守治療觀察，予口服韭菜等促進排出；食后患者無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發熱、寒顫等不適主訴；大小便無明顯異常。入院查體：體溫36.0℃，心肺聽診未聞及異常；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，無腹肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，無移動性濁音，腸鳴音正常。入院診斷：消化道異物。術前完善相關檢查，包括攝腹部X片明確診斷；手術選擇全麻，右側腹直肌探查切口，進腹后探查全部回腸、空腸直至其起始端未見異物；延長切口探查乙狀結腸、直腸內無異物，后探查右側中腹部網膜包裹處觸及一硬條樣腫物似在結腸，并在胃壁處也觸及同樣異物，分離包裹，打開胃結腸韌帶探查，明確腫物為磁性物體，且自胃后壁穿透至網膜部分進入盲腸末端，并嵌頓于此處不能移動(由于磁鋼的強烈吸引，此處各組織緊密相貼無胃腸液流出)，周圍網膜組織充血明顯。打開胃前壁，用卵圓鉗取出胃內磁鋼(18枚)，再從盲腸破裂口處取出其余5枚磁鋼；胃腸穿孔直徑均約1 cm左右，縫合胃前壁切開處及后壁穿孔；剪去少許盲腸破口處欠健康腸壁組織，用細絲線間斷縫合腸壁并加以漿肌層包埋。檢查其他腸管無異常，腹腔內無出血，于右側結腸旁溝、髂窩處留置腹腔引流管一根，結腸破口修補處置乳膠引流管2根以防腸瘺。術后維持水電解質及酸堿平衡，應用有效抗生素，持續胃腸減壓，抑制胃腸分泌及對癥等治療，并提供所需的營養。住院時間10 d，痊愈出院，未出現腸瘺等并發癥。

2 討論

凡能夠通過食道、賁門的異物，大多數可以通過整個消化道，但部分異物會在幽門、十二指腸及回盲部等處被嵌頓，長期滯留或形成潰瘍乃至穿孔、局部膿腫形成或腹膜炎表現。其原因與這些部位的解剖特點及異物的形狀、長度和異物與食物的纏結性有關[1]。消化道異物的診斷并不難，根據吞食異物史及借助X線檢查等明確診斷，并可顯示異物的形狀及部位，了解縱膈及腹腔有無游離氣體和腸梗阻表現。但需要強調的是醫務人員不應僅僅滿足于消化道長期滯留異物的診斷，而應該盡量搞清患者吞服異物的時間、種類及數量，以及目前可能所處位置，并對本病的各種病理改變(急性、陳舊性穿孔及腹內膿腫等)要做到充分認識和心理準備[2]。本病例術后詳細追問患者病史，訴曾經2次夜間隱痛不適，并于次日就診，但接診醫生僅僅依據患者口服磁鋼僅為直徑1 cm大小異物而草率給予保守治療建議，而完全忽視了患者服用磁鋼數量較多(23枚)，忽略了磁鋼之間有強烈的吸引特性而變為長條形狀，忽略了磁鋼與周圍存在的磁性物體之間相互吸引并依此決定其移動方向(而并非順應胃腸蠕動而在腸腔內移動)，以至于造成胃腸穿孔。

其次，此病例雖有胃后壁穿孔及盲腸穿孔，但并無急性腹膜炎的表現，也是醫生延誤診治的另一個原因。我們考慮此患者穿孔因素有二：分次服用，先前進入盲腸磁鋼與后期進入胃內磁鋼強烈吸引致相互穿孔；或是口服磁鋼后接觸周圍(右側)磁性物體時間較長致磁鋼穿透胃腸組織。但無論何種原因，由于磁鋼的強烈吸引及胃腸壁的慢性穿透引起的周圍組織炎性包裹，形成穿孔處各組織緊密相貼而并無胃腸液流出，而使腹膜炎癥狀得以掩蓋。

通過診治此患者，并參考有關文獻[1-3]，我們得到以下經驗教訓：①消化道滯留異物我們原則上主張早期手術，禁用瀉藥和解痙止痛類藥物，以防止其造成腸壁穿孔或形成更大的損傷。②對于特殊異物如磁鐵、磁鋼等與周圍組織具有強烈吸引的物品，由于其運動軌跡主要依靠周圍磁性物體的吸引而并非依據胃腸蠕動，更應早期取出，以免造成穿孔。③異物多次檢查位置固定(本患者先后3次檢查均為右側中下腹部)，雖然體檢無腸梗阻、出血、穿孔等腹膜炎癥狀，但仍應積極手術治療，以免其癥狀由于周圍包裹等原因予以掩蓋，以至于形成膿腫、腸瘺等進一步加重病情。

[1]孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南[J].中華消化內鏡雜志，2004，21(1)：69-70.

[2]石建偉，張少偉，王永生.消化道長期滯留異物的診斷及手術治療[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(11)：1671-1672.

[3]李啟臣.胃十二指腸陳舊性金屬異物的手術及圍手術期處理[J].中華普通外科雜志，2005，20(3)：195.

1005-619X(2014)04-0371-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.054

2013-12-24)