冠狀前半顱開(kāi)顱在對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷中的應(yīng)用體會(huì)

王文杰 司 文 李慶龍

廣東深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518110

對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷是一種較為兇險(xiǎn)的顱腦損傷，大部分患者早期病情不重，但進(jìn)展較快，容易形成中央型腦疝，需及時(shí)手術(shù)治療。我科2012-01—2014-06采用冠狀前半顱開(kāi)顱治療12例患者，效果滿意，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男10例，女2例；年齡19～48歲，平均34歲；致傷原因：車(chē)禍傷9例，摔傷2例，高處墜落傷1例；7例伴枕骨骨折，其余均有枕部頭皮損傷表現(xiàn)。手術(shù)距離受傷時(shí)間4h～10d，其中急性期（3d內(nèi)）4例，亞急性期（3d～21d）8例；術(shù)前GCS評(píng)分：6～8分10例，3～5分2例；術(shù)前瞳孔稍縮小1例，一側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

1．2 手術(shù)方法 按照劉佰運(yùn)等［1］介紹的手術(shù)方法，患者取仰臥位，頭墊高15°～30°，沿冠狀縫畫(huà)線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓、耳屏前1cm。開(kāi)骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)，整塊取下骨瓣；“＋”字過(guò)矢狀竇（8例）或放射狀（4例）切開(kāi)硬腦膜，結(jié)扎矢狀竇前端，剪開(kāi)大腦鐮約3cm 長(zhǎng)；硬腦膜剪開(kāi)范圍接近骨窗大小。仔細(xì)探查、小心清除血腫及失活組織，確切止血，去除骨瓣。取人工硬腦膜減張修補(bǔ)硬腦膜，逐層縫合兩側(cè)顳肌、筋膜或骨膜、皮下及頭皮。術(shù)后留置皮下及硬膜下引流管，引流袋高度置于頭部水平。

1．3 術(shù)后處理 予常規(guī)吸氧、亞低溫治療、止血、脫水降顱壓、抗自由基、改善循環(huán)、防治感染、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療，保持呼吸道通暢，其中10例行氣管切開(kāi)術(shù)，后期行高壓氧治療。

1．4 分析指標(biāo) 記錄術(shù)后是否發(fā)生硬膜下積液、腦積水、腦膨出、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥；以術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生硬膜下積液3例，無(wú)臨床癥狀，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；無(wú)其他并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月GOS 評(píng)分：5 分（良好）3例，4分（輕殘）4例，3分（重殘）2例，1分（死亡）3例。

3 討論

清除血腫及壞死組織、解除顱骨解剖限制并減壓是手術(shù)治療對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷的關(guān)鍵。臨床上常用的手術(shù)方式包括冠狀切口一側(cè)大骨瓣、一側(cè)小骨窗開(kāi)顱［3］，冠狀切口單側(cè)開(kāi)顱大腦鐮切開(kāi)［4］，冠切前半顱開(kāi)顱減壓等。本組采用冠狀前半顱開(kāi)顱治療，7例恢復(fù)較好（GOS 4～5分），效果滿意。

臨床應(yīng)用中我們體會(huì)到，冠切前半顱開(kāi)顱有以下特點(diǎn)：（1）開(kāi)顱操作時(shí)間短，骨瓣較雙側(cè)額顳頂骨瓣小，但減壓效果確切［2］。（2）雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱，減壓均勻有效。對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷的病例往往出血量小而水腫范圍較廣，單憑出血量評(píng)估占位效應(yīng)會(huì)有較大誤差。雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱可維持顱內(nèi)結(jié)構(gòu)平衡，減少腦移位產(chǎn)生的各種危害，同時(shí)避免腦水腫加劇后再次發(fā)生腦疝［5］。（3）剪開(kāi)大腦鐮，避免卡壓額葉血管，使腦組織可向前上方膨脹，避免腦組織向側(cè)方移位及中腦受壓，從而避免小腦幕切跡疝及大腦鐮下疝的發(fā)生［6］。（4）可同時(shí)打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液輔助減壓，對(duì)合并額葉前端挫裂傷的病例也能獲得良好的手術(shù)效果。由于對(duì)顳后部暴露的局限性，該術(shù)式對(duì)顳葉后上部挫傷灶及腦內(nèi)血腫無(wú)法清除或清除不徹底，導(dǎo)致減壓不充分，甚至不得不二次手術(shù)［2］。因此，在病例選取上需要充分考慮是否合并骨窗以外腦葉損傷及損傷程度，或者根據(jù)損傷情況適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍。

不保留骨橋、結(jié)扎矢狀竇并切開(kāi)大腦鐮、去除骨瓣是該術(shù)式的減壓要點(diǎn)，可減輕大腦鐮對(duì)額葉血管的卡壓，進(jìn)一步解除骨質(zhì)、大腦鐮對(duì)額葉向外膨出的限制。既往一般主張保留骨橋以利于硬腦膜懸吊止血，避免損傷矢狀竇、減少蛛網(wǎng)膜顆粒出血及術(shù)后前額減壓窗過(guò)度凹陷［7］。我們認(rèn)為，對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷往往合并頑固性腦腫脹及水腫，去除骨橋可避免對(duì)雙側(cè)額葉形成卡壓，使減壓更充分。夏詠本等［2］運(yùn)用明膠海綿潛行分離矢狀竇，移除骨瓣后用明膠海綿止血，蛛網(wǎng)膜下腔出血得到控制，沒(méi)有發(fā)生矢狀竇損傷，該方法值得學(xué)習(xí)。對(duì)于是否結(jié)扎矢狀竇、切開(kāi)大腦鐮，有學(xué)者認(rèn)為［2］，由于彌漫性腦腫脹或雙額葉損傷為主引起腦水腫的頑固性高顱壓患者，才需要結(jié)扎矢狀竇、剪開(kāi)大腦鐮。本組大部分病例（11／12）術(shù)前已出現(xiàn)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，為充分減壓，均切開(kāi)大腦鐮。我們認(rèn)為，不切開(kāi)大腦鐮需要對(duì)病例作較嚴(yán)格的篩選和準(zhǔn)確的判斷，具體標(biāo)準(zhǔn)需要更大量的病例總結(jié)及進(jìn)一步研究明確。對(duì)于是否去除骨瓣，夏詠本等［2］認(rèn)為需要根據(jù)顱內(nèi)操作完成后腦組織的狀態(tài)決定：對(duì)于腦組織嚴(yán)重受壓、表面蒼白無(wú)血運(yùn)、無(wú)腦搏動(dòng)或搏動(dòng)微弱、預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)大面積腦梗死或腦水腫的、清除血腫和壞死組織后出現(xiàn)腦膨出的需去除骨瓣。另外，由于本類(lèi)病例的腦水腫較普通腦挫裂傷嚴(yán)重，其形成機(jī)制不明，除了血腫，還需要考慮術(shù)后可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的腦水腫，不去除骨瓣將影響手術(shù)效果。

雖經(jīng)過(guò)積極手術(shù)，本組5例預(yù)后較差，其中2例死亡，分析這些病例，我們認(rèn)為與手術(shù)時(shí)機(jī)較晚有關(guān)。一般認(rèn)為，在腦疝前手術(shù)，可改善患者預(yù)后［8］。早期因?yàn)槌鲅枯^大達(dá)常規(guī)手術(shù)指征的病例手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)判斷較容易；但對(duì)于其中早期神志清醒或意識(shí)障礙較輕、出血量少的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)判斷較為困難。我們建議對(duì)水腫范圍較廣、伴基底池受壓表現(xiàn)的患者加強(qiáng)觀察，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)＞2．5kPa［9］，如保守治療過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)加重、水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大以及出現(xiàn)異常煩躁、雙側(cè)瞳孔縮小等中央型腦疝間腦期表現(xiàn)者及早手術(shù)，結(jié)扎矢狀竇并切開(kāi)大腦鐮、去除骨瓣充分減壓。

綜上，冠狀前半顱開(kāi)顱是治療對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷的有效術(shù)式，及時(shí)手術(shù)可提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。術(shù)中結(jié)扎矢狀竇并切開(kāi)大腦鐮、去除骨瓣是關(guān)鍵的減壓手段。但病例數(shù)較少，對(duì)手術(shù)效果、操作技巧、并發(fā)癥的防治等尚需進(jìn)一步積累病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。該術(shù)式對(duì)顱內(nèi)動(dòng)、靜脈系統(tǒng)、腦脊液循環(huán)及腦組織代謝、功能的影響也需要進(jìn)一步基礎(chǔ)及臨床研究明確。

［1］劉佰運(yùn)，江基堯，張賽．外傷大骨瓣手術(shù)方法介紹［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：153-154．

［2］夏詠本，李?lèi)?ài)民，顏士衛(wèi)，等．雙額大骨瓣開(kāi)顱在外傷性急性顱高壓中的應(yīng)用［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：734-736．

［3］王國(guó)鋒，金清東，周金東，等．改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1 050-1 052．

［4］徐勤義，董吉榮，蔡學(xué)見(jiàn)，等．單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)治療雙額葉腦挫裂傷［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（10）：922-925．

［5］Polin RS，Shaffrey ME，Bogaev CA，et al．Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema［J］．Neurosurgery，1997，41（1）：84-92．

［6］李歡，郝淑煜，馬駿，等．雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：129-133．

［7］Kakar V，Nagaria J，John KP．The current status of decompressive craniectomy［J］．Br J Neurosurg，2009，23（2）：147-57．

［8］Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophysiology and cell dysfunction after severe head injury［J］．Curr Pharm Des，2001，7（15）：1 475-503．

［9］李玉明，劉健，高方友，等．用改良雙額顳大骨瓣減壓術(shù)治療外傷性急性彌漫性腦腫脹［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（5）：540-543．