腹腔鏡超聲在肝膽胰外科中的應用進展

汪磊 李宏

●綜 述

腹腔鏡超聲在肝膽胰外科中的應用進展

汪磊 李宏

隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及，腹腔鏡技術在腹部外科被廣泛使用，但由于腹腔鏡技術本身存在缺陷[1]：（1）術中不能對腹腔內重要臟器或結構進行觸診，存在“觸覺喪失”；（2）腹腔鏡顯示器提供的“二維平面視野”和開腹手術的“三維立體視野”存在差別，缺乏手術立體感，視覺信息相對匱乏。正是這些缺陷，可能造成術中遺漏一些病變，甚至造成臟器的誤傷。在20世紀90年代，人們把腹腔鏡和超聲技術融合在一起，彌補了腹腔鏡的缺陷，稱為腹腔鏡超聲技術（laparoscopic ultrasonography，LUS）。通過腹腔鏡超聲探頭掃描，可觀察腹腔鏡下無法直視的臟器，獲得所觀察臟器和病灶內部結構的影像，并可分辨病灶與周邊正常組織之間的界限，明確病灶與周圍血管及其他管道的關系，彌補了腹腔鏡手術中“觸覺喪失”的不足，糾正了“二維平面視野”可能帶來的偏差，提高了手術的安全性和徹底性。目前，LUS在肝、膽、胰外科的應用日益廣泛，本文就此作一綜述。

1 LUS設備的組成

LUS設備主要由腹腔鏡、腹腔鏡二維或三維攝像系統、圖像顯示器、腹腔鏡超聲探頭等相關附件組成[2]。現在大多數醫院使用末端可屈曲的軟質腹腔鏡超聲探頭，彎曲角度可從+90°～-90°，甚至額狀面上可做180°彎曲，頻率多為7.5～10.0MHz，高于傳統腹部超聲探頭（3.5～5.0MHz），頻率越高分辨率也越高，圖像也就越清晰。

2 LUS在肝膽胰腺外科中的應用

2.1 LUS在膽道外科的應用 臨床上膽囊頸部結石嵌頓、急性膽囊炎癥等原因引起的Calot三角區纖維化或粘連，可導致膽囊壺腹-膽囊管交界部無法確認，膽囊管與肝總管、副肝管辨認不清，以及膽囊管起源的解剖異常、合并膽總管末端隱匿性結石等情況被稱為復雜類型膽囊，曾一度被認為是LC的絕對禁忌證。LUS的出現逐漸打破了這些禁忌。LUS用于復雜LC的避險機制[3]為：（1）可判斷膽囊管的“真實性”，指導完成復雜的LC；（2）可發現膽囊管和肝外膽管匯合方式的解剖變異，術中警示操作者；（3）可判斷手術中是否已發生膽道損傷及膽總管末端是否存在結石。在LUS出現之前，腹腔鏡術中膽道造影是判斷膽道損傷的常規檢查方法，造影方法包括：經膽囊或膽囊管插管造影、經膽總管穿刺造影、經迷走膽管斷端直接造影、經T管造影[4]。然而不管是何種腹腔鏡膽道造影方法，都有一定的失敗率、假陽性和假陰性率，且耗時較長并受到射線照射。Hublet等[5]的臨床研究結果表明：膽管造影術與LUS對比，失敗率（5.1%vs1.0%）、敏感度（96.9%vs100.0%）、特異度（99.2% vs100.0%）均較遜色。LUS掃描可發現肝外膽管管徑發生明顯變化，出現變細、狹窄，膽總管的連續性中斷，誤夾鈦夾時在膽管壁上出現伴后方聲影的強回聲光斑或強光點等[6]，這些都提示出現膽道損傷。Birth等[7]采用LUS檢查受試動物中50處不同類型的膽道損傷，檢出率為100%。LUS可以判斷膽道損傷部位，結合檢查切除的膽囊標本幫助判斷損傷類型，為術中及時修補提供指導，避免術后出現嚴重并發癥。

2.2 LUS在肝臟外科的應用

2.2.1 肝臟惡性腫瘤手術 肝臟惡性腫瘤手術中，如何定位腫瘤邊緣及手術切緣成為一個棘手的問題，尤其是腫瘤位于肝臟實質內，腔鏡下無法觸診，只能根據術前B超、CT、MRI等影像學檢查結果進行切除，但由于腹腔鏡下的“觸覺喪失”效應和“二維手術視野”可能造成腫瘤“次全”切除，甚至遺漏病變。LUS可以明確肝實質內腫瘤的大小、數目、位置、范圍、深度并給出具體測量數據，彩色多普勒（CDFI）探頭還可提供肝段內門靜脈屬支影像，指導完整切除腫瘤所在荷瘤肝段，不僅保證了切緣陰性，而且切除了肝段內門靜脈屬支，減少了腫瘤在肝內沿著荷瘤肝段門靜脈轉移的風險，符合無瘤手術原則。實踐證明，手術按照無瘤原則操作、避免或減少對瘤體接觸和擠壓、保證腫瘤的切除范圍及切緣的陰性，這將有利于降低肝癌術后復發率[8]。Piccolboni等[9]報道，在術中正確使用LUS不僅可以減少手術的風險，而且可以發現無法根治性切除的晚期腫瘤患者，從而避免不必要的剖腹探查。

2.2.2 肝內膽管結石手術 肝內膽管結石常沿肝內膽管樹呈節段性分布，規則性的肝葉切除術已經成為典型肝膽管狹窄合并肝內膽管結石及肝纖維化萎縮患者的成熟術式[10-11]。而隨著近些年觀念的變化，肝內膽管結石肝切除治療已逐漸趨向于肝段化和亞肝段化切除，更多的局限性病變也采用肝段或亞肝段切除的方式[12]，提出了以肝段為基礎的解剖性肝段切除的概念。而肝內膽管內結石無法通過肉眼直視，LUS可以透過肝實質掃描發現肝內膽管結石位置、大小、數目、范圍及擴張膽管的位置，為腹腔鏡解剖性肝切除術中提供實時指導，提高了結石的清除率，減少了復發率，提高了肝內膽管結石手術的徹底性。

2.2.3 腹腔鏡半肝切除術 腹腔鏡半肝切除術要求以肝中靜脈為分界進行切除。解剖學上肝中靜脈是左右半肝天然的分界線，位于肝正中裂內，在半肝切除術中起到極其重要的定位作用。傳統以選擇性半肝血流阻斷后出現的肝缺血線作為左右半肝的分界標記，但由于：（1）實際操作中發現有時缺血線并不明顯，難以準確定位；（2）半肝阻斷法只是阻斷第一肝門內的入肝血流，并沒有考慮其到殘存肝葉的靜脈回流情況；（3）肝動脈和門靜脈常常存在交通支和側支血管，阻斷效果并不理想[13]，術中半肝阻斷的缺血線和肝中靜脈可能不完全一致。所以依據傳統的半肝阻斷后缺血線或根據下腔靜脈的左緣至膽囊底中點連線（Cantlie線）來制定半肝切除線不精確，特別是受到鏡下“二維平面視野”的影響，在切割入肝實質內部后可能會與預定切線發生偏差，損傷肝中靜脈或分支，造成大出血，增加手術風險。LUS的CDFI探頭可掃描肝中靜脈在肝臟內的走行全程，配合在肝膈面標記出其肝內“走行線”，在此線的左右邊緣切割肝臟，切割過程中輔以LUS實時掃描，可以保證整個切割進程完全避讓肝中靜脈，糾正因單純鏡下“二維平面視野”可能產生的偏差；同時超聲提供了肝切面內的影像，讓術者提前了解切面內重大血管和膽管的情況，增加了手術的安全性。在其他局部肝段切除術中，切肝時通過LUS掃描查找肝段的主供血管，在距主供血管最近的肝表面切開，夾閉切斷主供血管，可最大限度地減少術中出血，充分保障腹腔鏡肝切除術的安全性。

2.3 LUS在腹腔鏡射頻消融術中的應用 據國外報道，只有約10%～20%的原發性和轉移性肝癌患者符合根治性外科手術的適應證。對于不能實施根治性切除的晚期肝癌患者，射頻消融術已成為重要的治療手段[14-15]。射頻消融方式主要有經皮、開腹及腹腔鏡三種。因膈頂或鐮狀韌帶處肝癌超聲定位困難，所以經皮射頻消融無法完成。腫瘤復發經多次手術、射頻治療后腹腔內存在廣泛粘連，年齡偏大或合并其他基礎疾病的患者不能耐受開腹射頻消融術，此時腹腔鏡下行射頻消融治療可解決這些難題。 治療成功的關鍵在于對癌灶的準確定位，射頻電極針導入位置恰當。由于腹腔鏡下操作動作的“軸向”限制，在腹腔鏡下靈活準確操作電極針是困難的，同時肝實質內部腫瘤的瘤體無法直視，電極針如不能準確插入病灶內部，射頻消融治療效果差；如電極針插入肝內重大血管或膽管，可能造成出血、膽瘺，延誤治療甚至出現生命危險。LUS本身定位精準，探頭又可緊貼肝臟腫瘤表面掃描，引導電極針插入腫瘤內部，保證療效；同時引導電極針規避肝內重要管道，減少術后并發癥[16]。

2.4 LUS在胰腺外科的應用

2.4.1 腹腔鏡胰島素瘤手術 胰島素瘤是由胰腺內分泌部的胰島B細胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌，是最常見的功能性胰島細胞腫瘤。典型的癥狀是Whipple三聯征。86.9%的胰島素瘤為單發，80.7%的胰島素瘤直徑≤2.0cm，95.6%的胰島素瘤為良性腺瘤[17]。外科手術切除腫瘤是唯一有效的根治方法，而如何在腹腔鏡下精確定位腫瘤及選擇正確的手術方式成為治療的關鍵[18]。胰島素瘤手術方式有：（1）腫瘤剜除術；（2）胰腺區段切除術；（3）胰體尾切除術；（4）胰十二指腸切除術。腹腔鏡下胰島素瘤切除也有嚴格的指征，瘤體位于胰頭部或與門靜脈、主胰管關系密切時通常需要中轉開腹。LUS通過全面掃描胰腺，明確胰島素瘤的大小、數目、位置，瘤體與主胰管、門靜脈、脾血管之間的關系，幫助決定選擇哪種手術方式；全胰掃描更是可以避免遺漏胰腺實質內部病變；術中實時跟蹤主胰管、門靜脈、脾血管等管道，避免誤傷，保證手術安全。

2.4.2 腹腔鏡胰腺癌手術 胰腺癌患者手術切除率低,臨床上很多病例是經剖腹探查才證實腫瘤不能切除。此類患者往往有嚴重的黃疸，肝功能及身體條件差。傳統的剖腹探查術造成巨大的手術創傷，也增加了手術的并發癥、病死率及住院時間。對于胰腺癌患者，避免無效的手術探查是很有價值的。趙玉沛[19]總結以下情況可判斷腫瘤無法切除：（1）腫瘤有遠處器官廣泛轉移；（2）有遠處淋巴結轉移、腹膜后廣泛淋巴結腫大；（3）腫瘤向胰外擴展,如胃、十二指腸、肝總管匯合部、橫結腸系膜根部、胰周組織廣泛侵犯；（4）腫瘤已侵犯、包繞重要血管結構,如下腔靜脈、腹腔干、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈。在胰腺癌手術中通過LUS全面掃描胰腺，定位腫瘤位置，顯示腫瘤與胰管和周圍重要血管之間的關系，從而判定腫瘤能否切除，可避免不必要的擴大根治。Thomson等[20]利用LUS對胰頭癌和壺腹部癌患者進行準確的臨床分期，規定癌腫有無侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管為分期的重要標準；而腹腔鏡超聲的CDFI探頭可以顯示瘤體和血管之間的關系，判斷腫瘤的可切除性，是進行腫瘤臨床分期的重要工具。Mortensen等[21]認為，LUS可以將不必要的腹部腫瘤探查手術減少到3%以下。國內孫建等[22]的研究表明：LUS判斷腫瘤可切除的診斷特異性、正確性及陽性預測值明顯高于單用超聲內鏡，超聲內鏡與LUS聯合檢查可以進一步提高胰腺癌的診斷特異性和正確性。

綜上所述，隨著腹腔鏡超聲設備的發展，腔鏡外科醫生對術中超聲檢查認識的深入，LUS在肝膽胰腺外科的應用將更加廣泛，作用將更加明顯。但對超聲圖像的判斷以及LUS的操作仍有一定的經驗依賴性，需要一個學習周期。只有積累了一定的腹腔鏡手術和超聲檢查操作經驗，才能真正的認識和掌握LUS。

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2013-11-18）

（本文編輯：沈叔洪）

寧波市醫學科技計劃項目（A類）（2009A03）

315211 寧波大學醫學院研究生院（汪磊）；寧波市醫療中心李惠利醫院肝膽微創外科（李宏）

李宏，E-mail：lancet2010@aliyun.com