探討臨床難治性婦產科大出血患者的診治措施

熱孜完古力·牙生 （新疆維吾爾自治區阿克蘇市人民醫院婦產科，新疆 阿克蘇843000）

·臨床與轉化醫學·

探討臨床難治性婦產科大出血患者的診治措施

熱孜完古力·牙生 （新疆維吾爾自治區阿克蘇市人民醫院婦產科，新疆 阿克蘇843000）

目的：探討臨床治療婦產科難治性大出血的措施，以挽救產婦的生命．方法：回顧性分析 2011-10／2012-10在我院治療的19例婦產科難治性大出血患者出血的原因及臨床處理措施．結果：本組 19例患者中 18例一次栓塞后成功止血，手術時間30～60（平均45）min；經動脈栓塞后出血均立即減少，止血成功．1例經一次栓塞后仍有活動性出血，行子宮切除術．患者均未發生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關的嚴重并發癥．結論：經導管動脈栓塞術治療難治性婦產科大出血能達到快速止血目的，可降低產科子宮切除率，提高患者的生活質量，因其操作簡單，安全有效，值得臨床廣泛應用．

難治性大出血；出血原因；臨床處理措施

0 引言

難治性婦產科大出血是指產后出血產婦經治療無效，出血量大于或者等于1 500 mL的患者，或者因婦科疾病陰道出血量大于 1 000 mL的患者．其出血量大，常常繼發凝血功能障礙，且病死率高．經保守治療無效的難治性大出血的傳統方法是采用宮腔填塞紗布壓迫止血或手術行髂內動脈結扎，但存在因止血不徹底需要行子宮切除術等問題．近年來，經導管動脈栓塞術因其操作簡便，具有創傷小、止血迅速等優點而廣泛用于婦產科大出血的治療．筆者采用經導管動脈栓塞術治療19例婦產科難治性大出血患者，取得了滿意的臨床療效．

1 資料和方法

1．1 臨床資料 本組 19例患者中年齡 23～50（平均36．5）歲；其中剖宮產后出血9例、經陰道分娩出血2例、宮頸妊娠刮宮后大出血3例、胎盤植入2例、宮頸癌晚期放療后出血1例、過期流產2例．所有患者均為無法控制的急性出血，出血量 1 600～2 800 mL，在婦產科經使用止血劑、輸血輸液、抗休克、糾正凝血功能障礙治療及按摩子宮，使用宮縮劑、填塞宮腔、手術搔刮殘留胎盤等處理，出血仍無法有效控制．

1．2 治療方法 積極補液、輸血、抗休克、吸氧及心電監護，在生命體征平穩的情況下行導管動脈栓塞術．

2%利多卡因 5 mL局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺技術經右側股動脈穿刺插管，行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，明確充血部位及范圍，速將導管插入出血處的髂內動脈前干或子宮動脈，用 1～3 mm的新鮮明膠海綿顆粒栓塞出血動脈；其中3例宮頸妊娠出血患者在栓塞前先經雙側子宮動脈內緩慢灌注甲氨喋呤（MTX）70 mg；1例宮頸癌患者在栓塞前動脈注入順鉑50 mg、5-Fu 500 mg，然后栓塞；栓塞完畢后行髂內動脈造影，確認栓塞成功以后將導管拔出，穿刺部位壓迫止血15 min后加壓包扎．栓塞術后囑患者平臥24 h，觀察穿刺部位有無滲血，注意下肢血管及足背動脈搏動，加強抗感染治療，并觀察尿量及生命體征，同時密切監測出血控制情況．

2 結果

本組19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手術時間30～60（平均 45）min；經動脈栓塞后出血均立即減少，止血成功．1例經一次栓塞后仍有活動性出血，行子宮切除術．栓塞后所有患者均出現不同程度的下肢及腰骶部疼痛，可耐受，未給予特殊處理癥狀自行緩解．4例患者出現惡心、嘔吐，給予鎮吐治療后癥狀緩解；術后1周，1例患者出現體溫上升，給予一般降溫處理體溫恢復至正常．均未發生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關的嚴重并發癥．

3 討論

婦產科發生大出血的危險因素較多，產婦精神過度緊張導致子宮收縮不良、胎盤剝落不全或者胎盤粘連、凝血功能障礙、腫瘤本身出血、腫瘤放療過程中出現的并發癥出血以及腫瘤轉移灶出現均是婦產科難治性大出血的誘因［1］．其主要特點為來勢兇猛，病情變化快，經藥物治療、子宮按摩等各種保守治療后無效，出血量大，且凝血功能出現障礙；當患者出現以上癥狀時，必須引起足夠的重視，在搶救處理上原則是盡快止血，以挽救產婦的生命為前提，以免貽誤搶救時間［2］．傳統上是采用子宮或髂內動脈結扎術治療難治性婦產科大出血，但該方法創傷大、止血不徹底，致使有些患者不得不切除子宮［3］，使其喪失了女性最寶貴的生殖器官，造成了終生的心理隱患，且內分泌功能將受到影響，婦女的身心健康得不到保障，嚴重影響患者的生活質量．

近年來，隨著介入放射學的發展，介入治療難治性產后大出血成為可能，并顯示出極大的優越性．而經子宮動脈栓塞術是在X線透視監視下，通過導管將引發血管腔暫時或者永久阻塞的各類物質釋放到發生病變的血管或者供血動脈之中使其閉塞，從而達到治療的目的；該術式操作簡便，具有創傷小、止血迅速、恢復快、副作用小和可保留子宮等優點，是一種十分有效的安全治療途徑，故廣泛應用于治療婦產科大出血［4］．筆者采用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，栓塞閉鎖整個動脈管腔，閉塞出血動脈，迅速止血；而且可使出血器官的動脈壓明顯降低，使血流減慢，從而有利于血栓形成．同時，因子宮血供減少，子宮平滑肌缺血缺氧而增強收縮，使栓塞止血的療效得到保證［5］．本研究結果顯示，19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手術時間 30～60（平均 45）min；經動脈栓塞后出血均立即減少，止血成功；1例經一次栓塞后仍有活動性出血，行子宮切除術；均未發生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞治療相關的嚴重并發癥．但此項技術的要點在于栓塞的準確性和徹底性，即在最大限度的栓塞靶血管的同時，避免過度栓塞造成栓塞劑反流引發的并發癥，故術中、術后應密切觀察患者生命體征及下肢循環狀況；因介入過程中會使用大量造影劑，應注意觀察腎功能改變．

綜上所述，子宮動脈栓塞術治療難治性婦產科大出血可取得良好的效果，可降低產科子宮切除率，提高患者的生活質量．

［1］李 琴．難治性產科大出血的治療對比研究［J］．中國醫藥科學，2012，2（20）：197－198．

［2］李清艷．治療難治性婦產科大出血37例臨床對比研究［J］．中國保健營養，2013，23（10）：2654．

［3］張月香，黃宇春．血管介入在難治性產后出血治療中的應用［J］．中國內鏡雜志，2010，16（1）：79－81．

［4］司少臣．急診動脈栓塞治療產后大出血的臨床療效觀察［J］．中國婦幼保健，2011，26（2）：284－285．

［5］陳文忠，鐘粵明，郭 曼，等．難治性婦產科大出血栓塞治療的臨床應用［J］．醫學影像學雜志，2011，21（4）：565－568．

2095-6894（2014）05-030-02

R719

A

2014-08-25；接受日期：2014-09-13

熱孜完古力·牙生．E-mail：reziwanguliyasheng＠163．com