雙鏡探查取石一期縫合術治療膽總管結石 117例臨床研究

張永強 （新疆維吾爾自治區和靜巴倫臺鎮中心衛生院，新疆 和靜 841309）

·臨床與轉化醫學·

雙鏡探查取石一期縫合術治療膽總管結石 117例臨床研究

張永強 （新疆維吾爾自治區和靜巴倫臺鎮中心衛生院，新疆 和靜 841309）

目的：探討聯合應用腹腔鏡與膽道鏡膽道探查取石術之后一期縫合膽總管來治愈膽總管結石的臨床經驗．方法：回顧性分析2010-08／2013-12我院外一科實施腹腔鏡與膽道鏡膽總管探查取石之后的一期縫合膽總管術治療膽總管結石患者117例．結果：手術成功（115／117）例（98．3%），2例中轉開腹留置 T管．手術時間平均（88．2±45．3）min，術中出血量平均（30．0±25．9）mL，術后平均住院（6．6±2．1）d，術后隨訪4個月 ～2年，發生殘余膽總管結石1例，發生膽漏4例（3．5%），經腹腔引流治愈，所有病例隨訪2～14個月，無膽漏、膽管狹窄、膽道出血及殘余結石發生．結論：在嚴格掌握手術適應證的條件下，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后一期縫合治療膽總管結石是安全、有效、更加微創、康復更快的治療方法．

腹腔鏡；膽道鏡；膽道探查取石術；一期縫合

0 引言

近幾年，隨著腹腔鏡器械的發展以及外科醫生腹腔鏡微創手術技術的日漸成熟，腹腔鏡結合膽道鏡膽總管切開探查取石術后一期縫合手術具有創面比較小、手術傷口愈合比較快等優點，已經成為一種全新趨勢來治療外科腹部微創等疾病［1］．我院自 2010-08／2013-12腹腔鏡結合膽道鏡膽總管微創探查取石術一期縫合已經在117例膽總管結石的病患體內進行，效果十分滿意．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組 117（男66，女 51）例，年齡27～70（平均48．5）歲．基于術前的臨床癥狀、檢查及其他輔助檢查（如B超、MRCP等），患者被確診患有膽囊結石合并膽總管結石，而其中通過 MRCP測量出膽總管結石的直徑為 0．7～1．8（平均 1．25）cm；測量出膽總管的直徑為 0．8～1．7 cm，結石的顆數1～4枚，肝內膽道中則無結石，結石直徑約為0．3～1．5 cm，其中結石單發為35例，多發為82例．

1．2 方法 儀器設備采用電視腹腔鏡（Olympus）和膽道鏡（Olympus CHF-P20）．首先，對進行患者氣管插管，然后再使用靜脈復合式麻醉方式，足低頭高左傾位，與此同時利用四孔法（劍突下、臍上、腋前線及右肋緣下鎖骨中線），行腹腔鏡膽囊切除術（LC）后，再將膽總管前面的組織分離開，肝總管與膽囊管的交匯處有一片無血管的區域，在此區域稍微靠下的地方，用輸頭皮針的六號靜脈輸液針頭（去掉針柄和尾部）對膽總管進行穿刺，同時伴隨有膽汁流入六號靜脈輸液針的塑料管內之后，將膽總管前壁縱向剪開0．5～1．5 cm（一般情況根據結石的大小來決定剪開的長度，切口越小越容易愈合），若管壁的切緣有出血現象則即刻用電凝止血，經過劍突下切口并將纖維膽道鏡置入膽總管的切口處，然后在膽總管的上下出進行探測，查看膽道中是否存在狹窄或結石，若存在結石，則使用取石的網籃對其中的結石進行套取，手術中的相關操作必須輕柔緩和，在取石過程中，網籃套取結石盡可能一次性成功，從而防止膽管內膜造成損傷導致次在威脅膽管狹窄．確認在鏡下結石已經被完全取干凈后，若內有鼻膽管的患者，應當將其尖端置于切口的上方，而無鼻膽管引流的患者，將取石網籃閉合，使其能在膽道十二指腸乳頭順利通過．手術中膽道鏡將對肝內外膽管有無結石的殘留、膽管是否存在狹窄等相關情況進行檢查，如果膽總管下端通暢，而且膽管炎癥水腫不嚴重，則可以進行一期手術縫合．將普通尿管插入膽管內，然后用生理鹽水反復進行沖洗，再用4．0型可吸收線對膽總管切口進行全層間斷的縫合，一般縫合3～10針，傷口的邊距與針距均為1．5 mm，將積液吸干凈后，在切口處用消毒過的紗條進行反復蘸拭，檢查若無膽汁滲漏現象，則將腹腔引流管放置于溫氏孔處，隨后自右鎖骨的中線肋緣下切口處引出．手術后觀察引流管內引流液的顏色和引流量大小，如果每日引流液的量＜10 mL，而且顏色為非墨綠色的液體，則可以拔除腹腔內的引流管．內置鼻膽管引流者手術后，腹腔引流管中無引流液流出，術后的5～8 d之內即可拔出鼻膽管，仔細觀察1 d后腹腔引流管內仍無引流液流出后，方可拔出腹腔內的引流管．

2 結果

本組腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術成功率98．3%（115／117），1例因結石嵌頓無法取出，中轉開腹留置 T管．手術時間 57～185（平均 88．2± 45．3）min；術中出血量 10～100（平均 30．0±25．9）mL．術后住院3～10（平均6．6±2．1）d．術后出現 4例膽漏（3．5%），典型性的局限腹膜炎體征表現均沒有表現出來．而其中術后第一天有2例患者出現膽漏，均為混合性，非純膽汁的液體，并且引流量逐日減小；第一天引流液的量為140 mL的患者1例，到手術后的第十天，腹腔引流管內無引流液流出，隨后到第11天，拔出腹腔內的引流管子；1例患者引流量第1天為80 mL，至術后第7天，膽漏停止，第8天拔出引流管；術后第2天出現膽漏1例，引流量為50 mL，此后引流量逐漸減少，手術第十天后膽漏停止，術后的第12天拔出引流管；1例術后的第4天出現膽漏，引流量每天最多 40 mL，此后引流液的量逐漸減少，術后第12天膽漏即停止，至術后第14天拔出腹腔引流管．其余患者手術之后恢復順利，并未出現高熱、腹痛、黃疸和肝功能異常等并發癥，手術后血生化膽紅素逐日降低．引流管拔出時間為4～9 d．所有病例隨訪時間為2～14（平均8）個月，并且無膽漏、膽管狹窄、殘余結石及膽道出血等手術伴隨情況發生．

3 討論

3．1 腹腔結合膽道鏡膽總管探查取石術一期縫合的優勢 膽總管結石是我國常見及多發性疾病，而手術方式逐漸向微創方向發展，腹腔鏡下膽總管切開探查取石術目前已廣泛開展，但是術后是否一期縫合仍存在較大爭議．腹腔鏡下膽總管取石術后膽總管一期縫合的前提是膽管內的結石必須完全取盡，而在手術中膽道鏡結合取石保證膽道結石完全取出具有很大的可能性［2］．術中膽道鏡探查取石協助膽總管探查取石的一期縫合術，從而使取石的范圍更廣，不斷提高結石的清除率，此法與開腹手術相比，痛苦少，創傷小，而且不放置T管，術后患者恢復更快，能盡早恢復日常生活等［3］．

3．2 腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術的適應證 最近，膽道結石取盡是一期縫合術的前題條件，這方面研究已經被報道［4］，通過上述研究與經驗總結，我們認為腹腔鏡結合膽道鏡的膽總管探查一期縫合術有以下適應證：①膽總管直徑≥1．0 cm，手術前磁共振胰膽管成像 MRCP確定膽總管下段并無狹窄和肝內膽管結石，無急性重癥胰腺炎或重癥膽管炎．②膽總管結石被膽道鏡探查確認已完全取盡，十二指腸乳頭處無水腫及狹窄癥狀，而且遠端通暢．與此同時，術者操作腹腔鏡及膽道鏡的技術需嫻熟靈巧．

3．3 個人經驗及體會 結合以上病例，我們建議一期縫合術需要注意以下幾方面的問題：①病例選擇需嚴格謹慎，對于急性重癥胰腺炎、重癥膽管炎、十二指腸乳頭水腫較明顯者則需放棄一期縫合術；②手術前采用 B超、MRCP等影像學手段評估膽管結石的大小、數目以及部位、膽總管的粗細從而決定手術方式類型；③手術中膽道鏡需要將肝內外膽管仔細檢查，保證結石完全取盡，如若懷疑膽管有殘余結石或者肝內膽管存在結石者，則需要考慮放置 T管；④為防止膽瘺，在縫合膽總管時其邊距不能太寬，一般約2～3 mm；⑤手術后文氏孔需放置腹腔引流管．

總而言之，不但要嚴格控制手術后的適應證，而且需要具備嫻熟精確的腹腔鏡與膽道鏡操作技術，腹腔鏡結合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術則安全有效，并且可作逐漸為治療膽總管結石的常規術式．

［1］張光全，吳先麟，廖 忠，等．膽總管一期縫合術（附350例報告）［J］．肝膽胰外科雜志，2008，20（6）：420－422．

［2］劉 洋，紀文斌，羅 英，等．腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術46例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：56－58．

［3］范 羿，范康川，梁旭康，等．腹腔鏡膽道鏡聯合治療膽總管結石104例報告［J］．中華普外科手術學雜志（電子版），2011，5 （3）：285－287．

［4］呂 毅，佟劍虹．腹腔鏡膽總管切開一期縫合術的臨床應用［J］．中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（1）：22－24．

Clinical discussion of laparoscopic joint choledochoscope common bile duct exploration and primary suture in operation for choledocholithiasis on 117 cases

ZHANG Yong-Qiang
Center Hospital of Balunta，Hejing，Hejing 841309，China

AIM：Discuss the clinical experience of laparoscopic with common bile duct exploration and then primary suture in operation for choledocholithiasis．METHODS：From August 2010 to December 2013，117 patients with choledocholithiasis were treated with laparoscopic combined with common bile duct exploration beside primary suture，and their clinical datas were selected and retrospectively analyzed．RESULTS：（115／117）cases had successfully operated（98．3%），and two cases were converted to laparotomy and indwelling T-tube．The mean operative time was

（88．2±45．3）min，the blood loss was（30．0±25．9）mL，the postoperative hospital stay was（6．6±2．1）d，4 cases occured bile leakage（3．5%），but they were cured through abdominal cavity drainage．All the patients were follow-up visited in 2～14 months．There was no bileleakage，bile duct stenosis，bile duct bleeding or residual calculi．CONCLUSION：Under the strict conditions for mastering operative indications，laparoscopic combined with common bile duct exploration and then primary suture is a safe，effective，more minimally invasive，faster recovery treatment for choledocholithiasis．

laparoscopic；choledochoscope；common bile duct exploration；primary suture

2095-6894（2014）05-120-03

2014-08-06；接受日期：2014-08-27

張永強．大專，副主任醫師．Tel：0996-5380094 E-mail：1242347374＠qq．com

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