PICC在腫瘤患者中的護理體會

王迎霞

PICC在腫瘤患者中的護理體會

王迎霞

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；腫瘤；護理

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC), 是指利用導管從外周靜脈進行穿刺, 使導管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。臨床主要用于輸入營養液, 某些刺激性、高滲性藥物等, 為患者提供一條無痛性輸液通道。PICC是一項方便、安全有效、創傷小、并發癥少的置管技術, 具有減輕患者的痛苦, 提高生活質量, 保護外周靜脈, 減輕護士的工作量等優點。它的廣泛應用, 給腫瘤治療開辟了一條新的安全靜脈給藥途徑［1,2］。

1 PICC的操作

1.1嚴格掌握PICC的適應證和禁忌證 PICC適應證：適用于外周靜脈條件很差的惡性腫瘤的長期靜脈化療；適用于依賴全胃腸外營養支持的惡性腫瘤晚期的支持治療等。PICC禁忌證：預插管途徑有靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術史、放射治療史, 預插管途徑存在感染源, 乳癌術后患側的血管, 嚴重出血性疾病, 患者順應性差等。

1.2評估患者及血管質量 靜脈穿刺前評估腫瘤患者肘部血管質量可提高PICC穿刺及置管成功率, 減少穿刺點出血。PICC穿刺前應評估患者的一般情況, 如有無嚴重出血疾病,存在心血管病變性疾病。選擇血管時, 要注意挑選紋路清晰、走形粗直且血管彈性較好的。

1.3穿刺點的選擇 PICC穿刺常規首選肘窩區的貴要靜脈,這主要是因為貴要靜脈粗、直, 且靜脈瓣較少等特點。穿刺時,患者手臂與軀干垂直, 在肘窩下2橫指處進針, 此途徑最能直達上腔靜脈, 故穿刺成功率高［3］。肘正中靜脈與頭靜脈亦可作為穿刺點, 但需避開接受乳房切除、腋窩淋巴清掃及接受放療的患側上肢［4］。

1.4嚴格的無菌操作 建立無菌區消毒穿刺點時, 選取10 cm×10 cm大小區域。依次選用酒精、碘伏消毒皮膚3遍,自然干后再用酒精消毒皮膚1遍, 此操作方法可使穿刺部位清楚, 操作者容易識別血管深淺, 易于固定無菌透明敷貼［4］。給老年患者PICC穿刺點消毒時, 因老年人皮膚老化, 皺褶增多, 污垢容易沉積在皺褶里［5］, 需將皮膚繃緊后再消毒, 并適當擴大消毒范圍。

1.5正確封管 封管時要求脈沖式正壓封管, 注射器操作時避免壓力過大。由于注射器的管腔容積越小, 施在導管壁上的壓力就越大, 故不宜用10 ml以下的注射器進行操作。輸液后不需要用肝素封管, 只需用20 ml無菌生理鹽水脈沖正壓封管。化療間歇期每周封管1次, 注意更換貼膜。

2 護理

2.1心理護理

2.1.1置管前心理護理 臨床上, 患者及家屬常常不愿接受PICC, 這可能因為患者及家屬對PICC認識不足, 產生疑慮甚至恐懼心理。護理人員應做好置管前心理護理工作。首先, 可以結合患者具體病情, 耐心詳細地向患者講解PICC的目的、方法和優越性, 置管前后的注意事項。其次, 可以介紹置管成功的病例, 以增強患者及家屬的信心, 取得患者及家屬的同意, 簽訂協議書［6］。

2.1.2置管過程中心理護理 在置管過程中, 需嚴密觀察患者不適癥狀及體征, 注意面色、呼吸、心率等變化, 注意保溫, 必要時喝熱飲料［4］。對特別緊張的患者, 囑其張口呼吸,進行有效的溝通, 讓助手輕輕撫摸患者的另一只手并告知置管的進程, 直至結束。

2.2一般護理

2.2.1導管的固定 PICC置管后24 h內應盡量減少穿刺側手臂活動量, 24 h后應避免肘部劇烈活動, 且不可過度彎曲伸展, 防止導管滑脫。為避免患肢水腫, 睡覺時可將患肢抬高。

2.2.2穿刺點的觀察及護理 PICC置管后應密切觀察穿刺點有無紅腫、液體滲出, 觸摸穿刺點周圍有無硬結, 患者有無疼痛感。若有以上情況, 需及時處理。

2.2.3敷料的更換 更換敷料時, 必須嚴格用安爾碘消毒針眼處及周圍5 cm處的皮膚和導管, 做好無菌操作。更換敷料時注意向心性揭開敷料, 所有透明貼膜上需清楚記錄更換敷料時間。可來福接頭每周更換1次, 透明膜更換2次。若有出血、潮濕、松動等情況, 需及時更換敷料。為減輕導管壓力, 導管留在體外呈“s”形, 蝶翼部位交叉固定, 勿成直線形。

2.2.4輸液順序 因藥物之間有不相容性, 臨床輸液時需合理安排輸液順序。其原則是先輸顆粒大、較黏稠的液體,后輸入晶體。在輸注血液、脂肪乳、甘露醇等黏稠高滲體藥物后, 可手動生理鹽水沖管。尤其在連續輸注黏稠性藥物時,每6~8小時沖管1次, 以防止黏稠的藥物黏附管壁, 造成導管堵塞［7］。

2.2.5封管 注射輸血制品、化療藥及氨基酸、脂肪乳等應用后, 需用20 ml生理鹽水沖管。輸液結束后, 用濃度為50 U/ml的肝素液20 ml正壓封管, 禁止用靜脈滴注或普通靜脈推注的方式封管。化療間歇不輸液時, 肝素鈉生理鹽水沖洗管道, 并更換敷料及甘素帽, 每周1次, 切勿暴力沖管［8］。

2.3并發癥的護理

2.3.1滲血 穿刺后滲血多發生在穿刺后24 h內, 故穿刺后需嚴密觀察傷口敷料有無滲血。發現有滲血情況時, 可在穿刺點上方予以消毒紗布覆蓋, 彈力繃帶加壓固定。適當限制手臂活動, 下床時可抬高置管側上肢, 或直接用手按壓穿刺點, 以減少滲血的發生。若仍有活動性出血, 則需給予止血治療, 并加強局部穿刺點的觀察護理。

2.3.2感染 PICC置管患者穿刺點容易發生感染, 這主要跟腫瘤化療患者免疫功能低下, 置管時間長, 操作不當或患者自我管理不到位等原因有關。為有效預防感染, 無論是醫務人員, 還是患者及家屬, 都應高度重視預防感染。任何一個護理環節出現偏差, 都有可能發生感染, 尤其是長期置管患者［9］。

2.3.3靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一, 其發生率為2.6%~9.7%。按性質, 靜脈炎可分為機械性、化學性、細菌性及血栓性。置管盡可能選擇貴要靜脈, 硅膠細口徑的PICC導管, 送管時動作要輕柔。導管如不慎脫出, 脫出部分勿再送入血管內。置管側肢避免劇烈運動。置管后24 h換藥1次, 以后每周換藥1次, 不可延長敷貼使用時間。一旦發生靜脈炎應及時處理, 如抬高患肢、有效濕熱敷、適當活動或沿靜脈走向局部用喜療妥軟膏外涂。若以上方法處理2~3 d后效果不佳或更加嚴重, 應酌情拔管。

2.3.4導管阻塞 封管操作時, 將針頭插入肝素帽內均勻推注肝素鹽水封管液, 邊推注邊退針, 使封管液充滿整個導管腔。在針頭退出過程中, 導管內始終保持正壓狀態。為防止導管阻塞, 不從PICC管中采集血液標本；不在留置導管的肢體測血壓；昏迷患者翻身時, 防止置管側肢體受壓［3］；置管時間一般不宜過長, 若需長期置管, 或高血液黏稠度的老年患者, 應使用低分子肝素5000 U, q12 h皮下注射。

2.3.5濕疹及過敏的處理 夏天氣候炎熱, 容易發生濕疹、過敏等情況。首先, 禁食刺激性及海鮮類食物。其次, 選用透氣吸收性好的貼膜。再次, 地塞米松針劑, 皮炎平等藥物外用, 或者貼膜下墊無菌紗布。最后, 敷料需每天更換1次［1］。

2.4重視提高患者的自我護理水平 可能在不同的文化背景下, 人們對健康行為和自我護理的概念存在認識和理解上的差異。臨床發現［10］, 患者的年齡、文化程度、焦慮及其他因素, 對患者的自我護理能力有較大的影響, 故護理人員應重視對患者的自我護理能力的提高, 尤其是對年紀大、文化程度低及伴有焦慮的患者。

［1］ 張梅.PICC置管后常見的護理問題及應對措施.中國誤診學雜志, 2011, 11(2):332.

［2］ 呂玉方, 林金香, 王曉珍.濕熱敷在預防PICC術后機械性靜脈炎的護理.護士進修雜志, 2008, 23(15):1390-1391.

［3］ 陳祥云.PICC在腫瘤護理中的臨床應用.中外醫療, 2011(3): 148.

［4］ 姚莉芳.PICC在腫瘤患者化療中的臨床應用及護理.中華全科醫學, 2010, 8(8):1203.

［5］ 白麗華.老年患者靜脈特點及穿刺方法的探討.中國社區醫師, 2007, 9(8):117.

［6］ 梁琳, 王今.腫瘤化療患者PICC置管的護理.中華全科醫學, 2010, 8(8):1630.

［7］ 劉麗玲.腫瘤120例PICC置管的護理.中國誤診學雜志, 2011, 11(2):384.

［8］ 孫彩萍, 肖雪月.PICC在惡性腫瘤153例化療中的應用與護理.中國誤診雜志, 2010, 10(8):1889.

［9］ 王偉民.腫瘤21例PICC置管的護理.中國誤診學雜志, 2008, 8(35):4678.

［10］ 周美玲, 梁豐.PICC置管腫瘤患者自我護理水平及相關因素分析.中國實用護理雜志, 2010, 10(26):8.

2014-05-04］

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