62例結直腸癌同時性肝轉移的手術療效分析

楊 科

河南省南陽市中心醫院肝臟普外科，河南南陽 473000

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國呈逐年上升趨勢。據文獻[1-2]報道，大約40%～50%結直腸癌患者并發肝轉移，在確診時有約15%～25%患者同時存在肝轉移。手術治療仍是目前治療結直腸癌肝轉移安全有效的治療方法，但對于選擇同期肝切除抑或分期肝切除一直存在爭議。我們回顧性分析xx醫院行手術治療的結直腸癌同時性肝轉移患者42例，結合臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月—2011年12月在我院行手術治療的結直腸癌同時肝轉移病例62例。所有患者術前均經腸鏡及活檢病理、腹部B超或腹部CT確診。其中男性35例，女性27例;年齡27～78(53.4±8.3)歲；結腸癌患者41例，直腸癌患者21例。其中同期行手術切除者(同時手術組)37例，男20例，女17例;平均年齡52.5歲。行分期手術者(異時手術組)25例，男15例，女10例;平均年齡54.4歲；分期手術間隔平均2.5個月（1～6月）。2組患者臨床指標對比見表1。

表1 同時組和異時組患者的臨床特征對比[n（%）]

1.2 結直腸癌手術術式

同時手術組37例包括右半結腸切除術13例，橫結腸切除術9例，左半結腸切除術3例，Dixon手術10例，Miles手術2例。異時手術組25例包括右半結腸切除術9例，橫結腸切除術3例，左半結腸切除術6例，Dixon手術5例，Miles手術2例。

1.3 肝轉移瘤切除方式

62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除術7例，肝右葉或左葉規則切除術5例，肝不規則切除術9例，腫瘤局部切除32例。

1.4 統計學方法

所有統計分析通過軟件SPSS 18.0來實現。兩組臨床資料中，計量資料和計數資料指標對比分別采用t檢驗和χ2檢驗。兩組生存分析采用kaplan-meier方法及log-rank檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

兩組患者的性別、年齡、肝轉移瘤直徑、轉移瘤數目、轉移瘤分布、術前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分級比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本組患者隨訪時間從2008年1月—2013年12月。同時手術組術后l、3、5年累積生存率分別為78.4%、37.8%和10.8%;異時手術組生存期從結直腸原發病灶手術之日算起，術后1、3、5年生存率分別為76.0%、36.0%和12.0%，兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 同時組和異時組患者術后1、3、5年累積生存率比較[n（%）]

3 討論

大約40%～50%的結直腸癌患者并發肝臟轉移，約15%～25%患者確診時同時存在肝臟轉移。結直腸癌同時性肝轉移有更為惡性的生物學行為，預后較差，未行手術治療的肝轉移患者中位生存期僅6～12個月，因此伴發肝轉移嚴重影響結直腸癌預后[3]。雖然結直腸癌肝轉移患者僅10%～20%的患者能接受聯合切除肝轉移手術，但有研究顯示根治術后5年生存率可達35%～58%[4]。但對于結直腸癌同時性肝轉移切除術的手術時機和方式尚無定論。主張同時性手術的學者認為：同期手術不僅可避免觀察期延遲致腫瘤進展而無法手術，還可避免再次手術的痛苦。而主張分期手術的學者認為：同期手術相對復雜，手術時間較長，創傷較大，導致術后并發癥發生的概率更高；應一期切除原發結直腸癌灶，觀察3～6個月，同時化療控制腫瘤進展，其后再分期切除肝轉移灶，以確保手術的安全及發現可能存在隱匿的小病灶。隨著圍手術期水平的提高，麻醉技術及術中B超的應用，近年來很多研究[5-8]表明同時性手術和異時性手術的患者術后病死率及圍手術期并發癥發生率無明顯差異，同時性手術被認為是安全可行的。而且同時性手術不但大大提高了患者的生活質量，減少手術費用，而且大大避免二次手術打擊引起的免疫抑制，降低腫瘤進展及轉移的風險。本研究回顧性分析了同時性手術組和異時性手術組62例患者，兩組1、3、5年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，無統計學差異，這與文獻報道[3-4]相符。

同時性手術的創傷大，增大切口感染的可能性，因此對患者的手術耐受力要求較高。我們總結的經驗有以下幾點：①術前術后改善患者的營養狀況，積極行保肝及營養支持治療，利于患者術后恢復;②先行肝臟轉移瘤切除，再行結直腸癌灶切除，可明顯減少對上腹部切口的污染，并且不會影響腸道吻合口血供而對術后愈合造成不利影響。本研究中37例同時性手術患者，均未發生吻合口瘺;③有國內學者[2]提出行同時性手術的適應癥為：結直腸癌能根治性切除；轉移灶小于3個，肝切除量小于50%；能在原發灶的同一切口或適當延長可同時完成腸切除及肝腫瘤切除。另外，直腸癌患者可利用腹正中切口或聯合右肋緣下切口，較滿意暴露術野，并未增加手術并發癥的風險，可考慮行同時性切除。

總之，本次研究表明同時性手術與異時性手術組的生存率相較無顯著差異，同期手術不增加術后并發癥發生率[7-12]，而且異時性手術二期手術通常在術后3～6個月，同時性手術可避免觀察期延遲致腫瘤進展或轉移而無法手術，所以在恰當把握手術指征的前提下，對于手術耐受力較好的結直腸癌同時性肝轉移患者，應盡量采取同期手術。

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