先天性短鼻畸形的手術整復

劉玉麗 李志功

鄭州人民醫院整形外科，河南鄭州 450003

所謂 “短鼻畸形”，是指鼻根到鼻尖的長度小于正常標準:1.5×RT＜面部長度/3，多數并存鼻根點下移，鼻尖的過度頭側旋轉（鼻唇角＞105°）及鼻孔外露，俗稱“朝天鼻”。該畸形嚴重影響容貌美，需手術治療[1]。由于種族原因，短鼻畸形在東方人中較為常見。短鼻畸形存在皮膚、支撐結構和粘膜等多種組織，多個層次的組織短缺，其糾正相對較為困難。既往有人試圖通過植入“L”型硅膠支架來糾正，但術后易出現諸如假體外露，鼻尖部皮膚壞死等多種并發癥；經改進的隆鼻術[4-6]結合鼻尖部軟骨或ePTFE或自（異）體真皮植入技術雖然在一定程度上減少了并發癥的出現，但效果仍不能完全令人滿意[2]。我們通過開放鼻整形入路，將鼻中隔操作技術、鼻尖成形術和軟骨移植技術組合，獲得了較好的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年l月—2013年10月我院診治的208例患者相關資料進行分析，本次調研中，男32例，女176例；年齡19～55歲，平均（37.8±1.5）歲；患者均無鼻整形手術史；患者中，200例合并有鼻根及鼻背低平，占96.15%；31例合并有鼻基底寬大，占14.9%；32例合并有鼻孔朝天，占15.38%；43例合并有鼻翼肥厚/下垂，占20.67%；46例合并有鼻小柱退縮，占22.12%；63例合并有鼻尖肥大，占30.29%；52例合并有鼻背寬闊，占25%；11例合并有歪鼻畸形，占5.29%，具體見表1。

表1 患者伴有疾病及其例數和比例

1.2 方法

所有病人均采用局部浸潤 （2%利多卡因+0.375%布比卡因+適量腎上腺素）聯合麻醉性監護技術（MAC）。采用開放式鼻整形入路，即橫過鼻小柱的Goodman’s切口、鼻小柱側緣切口、鼻翼軟骨下緣切口相連[3]。

切口切開后，在軟骨膜上-骨膜下層次進行充分分離，形成較為寬大的腔隙。顯露鼻中隔軟骨及側鼻軟骨，在鼻中隔前角處用D形刀切開鼻中隔粘軟骨膜，剝離粘軟骨膜與軟骨之間的粘連，切取部分鼻中隔軟骨備用 （注意在前方及下方至少要留1.5 cm寬的軟骨，防止術后的鼻塌陷）。必要時，在耳前或耳后切開皮膚，皮下分離，切取耳甲腔軟骨。切除/不切除鼻翼軟骨外側腳的頭側部分（視鼻翼軟骨具體情況而定）。利用切取的軟骨行鼻中隔延伸移植，并用5-0的PDS線縫和固定；將一片鼻中隔軟骨插入兩個鼻翼軟骨內側腳之間，形成鼻小柱支撐移植物，在鼻中隔延伸移植與鼻小柱支撐移植物之間用5-0的PDS線縫合固定縫合，以形成穩定的鼻支撐結構的延長。當需延長的程度不大時，亦可在鼻中隔前角兩側行耳復合組織移植。如果需延長較多時，鼻中隔軟骨和耳軟骨的量可能不足，須向病人說明可能需要使用自體肋軟骨或異體軟骨。行鼻翼軟骨的貫穿穹隆縫合，抬高鼻尖。如長度仍有不足，可采用耳甲腔軟骨雕刻成盾牌樣或帽子樣，縫合固定于鼻尖下小葉的位置，一方面可以抬高鼻尖，另一方面可進一步向下延長。根據病人鼻背及鼻根部情況雕刻ePTFE假體。如鼻背過寬，此時可行鼻骨的截骨整形（注意：截骨后需壓迫止血約5 min左右）。利用Jung’s假體植入鉗將假體放置到實現分離好的腔隙。觀察有無鼻粘膜的短缺。如有鼻粘膜短缺，在耳甲艇，對耳屏處設計約0.8～1.0cm×0.3～0.5cm大小的梭形復合組織 （帶耳前皮膚和軟骨）兩塊，切取后供區拉攏縫合，并前后各加一棉花卷進行加壓，防止術后血腫的出現。將復合組織移植于鼻翼軟骨下緣切口處，軟骨與鼻翼軟骨下緣縫合（5-0的PDS線），皮膚與鼻前庭粘膜縫合（5-0快速可吸收薇喬線），延長粘膜并提供一定的支撐。鼻小柱處切口用6-0尼龍線縫合，鼻腔內切口用5-0快速可吸收薇喬線縫合。如有鼻翼基底寬大或者鼻翼肥厚下垂，則需行切除術。鼻腔內凡士林紗布填塞，鼻背先用紙膠布固定，再用鋁制或印模膠夾板固定。術后第2天換藥，去除鼻內填塞，5 d拆除鼻小柱及外耳處縫線[4]。

1.3 統計學處理方法

實驗中，對患者治療時的數據進行搜集，利用SPSS 16軟件進行分析，對計數資料進行檢驗，計量數據采用（±s）表示。

2 結果

2.1 患者手術方法統計

208例病人中，行鼻翼軟骨縫合技術者208例，鼻小柱支撐移植192例，帽子狀鼻尖移植者168例，鼻尖盾形移植32例，隆鼻根及鼻背200例，鼻中隔延伸移植者187例，耳廓復合組織移植16例；鼻翼基底切除47例，其中有40例進行了“8”字縫合，52例患者進行了鼻骨的截骨整形，11例鼻中隔整形。術后3例患者仍嫌長度不足，經再次手術進一步延長；2例出現鼻孔不對稱，鼻小柱歪斜，經再次手術得以校正；1例感染，取出移植物后6月，再次手術糾正。1例鼻尖突出度不足，再次手術植入真皮移植物后改善，并發癥出現率為3.37%。余經3月～1.5年隨訪，效果穩定，病人滿意，手術方法統計見表2。

表2 兩組手術方法統計

圖1 患者手術前

圖2 術前側位

圖3 術中整形鼻支持

2.2 典型病例

病例一，女性，21歲，因“鼻根部過低，鼻長度不夠”就診，經術前分析，患者鼻根點位于兩側內眥連線上，鼻額角過小，鼻尖向頭側旋轉，鼻孔外露明顯，鼻唇角較大。手術方法選擇：ePTFE隆高鼻根及鼻背，上移鼻根點，雙側鼻中隔移植物延長（自體鼻中隔軟骨），鼻小柱支撐移植維持鼻尖高度，后又加用帽子移植兩片（耳軟骨），下推鼻尖。術后6個月時隨訪，患者對效果滿意，具體見圖1,2,3。

病例二，女性，19歲，因“朝天鼻畸形”就診，經術前分析，患者鼻根點位于兩側內眥連線上，鼻額角過小，鼻尖向頭側旋轉，鼻孔外露明顯，鼻唇角較大，鼻背過寬，鼻翼肥大合并下垂。手術方法選擇：截骨整形，縮窄鼻背，ePTFE隆高鼻根及鼻背，上移鼻根點，雙側鼻中隔移植物延長（自體鼻中隔軟骨+異體軟骨），鼻小柱支撐移植維持鼻尖高度，后又加用盾牌移植兩片（耳軟骨），下推鼻尖，鼻翼基底切除加用8字縫合。術后9個月時隨訪，鼻延長效果良好，仍有中度的鼻小柱的退縮，但患者對效果滿意，不要求手術治療。

3 討論

短鼻畸形在東方人中較為常見，其糾正是較為困難并帶有迷惑性的。短鼻畸形的解剖成因有如下幾點：①鼻骨發育不良；②鼻中隔軟骨過短；尤其鼻中隔前角的上移，側鼻軟骨發育不良；③外鼻皮膚和鼻粘膜的短缺，尤其在鼻正中線和軟三角區處；④鼻翼軟骨的上移。因為鼻子的長度是指鼻尖到鼻根的距離，所以，上移鼻根和下移鼻尖都能使鼻長度延長[5]。

如何處理鼻翼軟骨與移植軟骨之間的關系，是形成穩定支撐的關鍵。我們利用鼻中隔軟骨進行鼻小柱支撐移植，將鼻翼軟骨與其用5～0的PDS線縫合，來穩定鼻翼軟骨的內側腳，形成堅強的鼻小柱支撐；鼻中隔的延伸移植來延長鼻的長度，并將其與鼻小柱支撐移植物縫合，形成堅固的“L”型支架；并利用耳甲腔軟骨雕刻成盾牌或傘狀進一步進行鼻尖的塑形和延長；有時還將鼻翼軟骨的外側腳進行縫合，調整鼻尖上區的形態[7]。

在一些鼻背寬度過大的病人中，單純植入ePTFE可能出現“階梯樣”外觀，此時需行鼻骨的截骨整形，調整使鼻子外形呈“三角錐樣”。經過這些操作，基本可獲得滿意的支撐結構，滿足對皮膚和軟組織擴張的需要[8]。

皮膚及粘膜可被擴張量的估計對于手術設計、效果也極為重要。皮膚及粘膜有較大的彈性，通過進行廣泛的皮下組織剝離和組織動員，再加上穩定的支撐結構的擴張，多數能夠滿足手術的需要。注意術中最為有效的剝離包括鼻翼軟骨外側腳與側鼻軟骨之間的軟組織分離，鼻中隔膜部的分離，籽骨復合體處的分離等[9]。但組織可擴張的量終究有限，有時還需行多次手術延長才能達到最終效果，并且手術延長能夠降低患者手術過程中的并發癥等，避免了對周圍其他組織的損傷，適合基層醫院推廣使用。

總而言之，短鼻畸形是東方人中常見并且較為困難的手術，只有通過詳盡而精確的診斷，制定好周密的手術計劃，在手術中根據情況合理應用縫合和軟骨移植技術，不斷的調整-診斷-調整，才能獲得良好的長期效果。短鼻延長的效果出現最早也是在術后1個月時，這點須向患者解釋清楚。

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