急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎的LC手術時機探討

王文全 陳 相 尹建明

（金壇市中醫醫院，江蘇 金壇 213200）

急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎的LC手術時機探討

王文全 陳 相 尹建明

（金壇市中醫醫院，江蘇 金壇 213200）

急性結石性膽囊炎；急性水腫性胰腺炎；手術時機

急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎占急性胰腺炎的55%～60%，主要原因感染灶的存在及感染灶不斷釋放的細菌引起全身的菌血癥和毒血癥是造成微循環障礙，微循環的障礙，胰腺局部缺血狀態是水腫性胰腺炎發展到出血壞死性的關鍵所在。有結石等因素引起感染或膽石遷移過程中造成的奧迪氏括約肌水腫痙攣，引起膽汁、胰液分泌不暢，高壓膽汁逆流至胰管所致。目前對于本病的手術時機的選擇仍有爭議。現通過對我科自2010年1月至2013年7月收治的45例急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎患者資料進行回顧性分析，對急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎外科手術治療時機進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組45例患者中，男性19例，女性26例。年齡21～73歲，平均52歲，＞70歲者10例。全組病例均有不同程度的中上腹部疼痛，鞏膜輕度或中度黃染13例，發熱、寒顫10例，血和/或尿淀粉酶增高大于正常3倍6例，血常規提示WBC均有不同程度升高，血清總膽紅素、直接膽紅素升高5例，谷丙轉氨酶升高14例。全組患者經術前B超、CT增強掃描檢查和術中探查證實為急性膽源性水腫型胰腺炎，且能排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高脂血癥性、外傷等）。其中膽囊多發結石，膽囊壁水腫、或膽囊內膽固醇結晶40例，膽囊多發結石合并膽總管擴張5例。

1.2 診斷標準及分型：全組病例依據APACHE-Ⅱ分級標準均≤8分，根據中華醫學會胰腺外科學組1996年制定的分級標準分為：①輕癥非梗阻型胰腺炎40例（胰腺病變輕，局部無明顯出血壞死，胰周無明顯滲液，總膽紅素和直接膽紅素處于正常范圍）；②輕癥梗阻型胰腺炎5例（胰腺病變輕，局部無明顯出血壞死，胰周有或無明顯滲液，總膽紅素和直接膽紅素高于正常范圍）。全組患者并存病有糖尿病10例，高血壓病6例，肺氣腫疾病5例，心臟疾病6例。

1.3 方法：40例急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎患者入院后立即采取積極的非手術綜合治療，主要措施包括：禁食、持續胃腸減壓、維持水電解質和酸堿平衡、抑制胃酸和胰液分泌、改善胰腺微循環、應用抗生素和營養支持治療，同時積極防治并發病等。輕癥非梗阻型40例患者作術前檢查準備，如無特殊手術禁忌證即在全麻下行LC術。對于輕癥梗阻型5例，在非手術治療過程中，密切觀察病情變化，24～72 h內如膽道梗阻無好轉（通過血中總膽紅素和直接膽紅素變化以及持續胃腸減壓引流物的顏色和量進行判斷），癥狀、體征加重，出現高熱、寒顫等膽管炎或膽囊化膿、穿孔等表現時中轉急診手術。手術方法腹腔鏡單純膽囊切除術40例，膽囊炎并膽囊多發結石合并膽總管擴張手術方法膽囊切除加膽道探查“T”管引流術3例。

2 結 果

輕癥非梗阻型40例中行LC術無加重癥例，病情緩解恢服快，并發癥主要為切口感染1例，肺部感染3例，平均住院天數20.5 d。輕癥梗阻型5例中，除24～72 h內病情加重中轉急診手術1例外，經非手術治療病情穩定，并發癥主要為，肺部感染1例，平均住院天數33 d；全組患者術后按膽道手術后常規處理。病例術后均無急性膽管炎、胰腺炎復發。

3 討 論

微循環的障礙，胰腺局部缺血狀態是水腫性胰腺炎發展到出血壞死性的關鍵所在。而感染灶的存在及感染灶不斷釋放的細菌引起全身的菌血癥和毒血癥是造成微循環障礙的主要原因，所以對急性水腫性胰腺炎而言，切除感染灶，藥物控制感染是治療胰腺炎的兩個重要措施。對急性結石性膽囊炎伴急性水腫性胰腺炎的患者而言，膽囊切除是去除感染灶的一重要手段。

研究證實消除因感染引起的內毒素，清除因壞死組織產生毒性物質的毒性作用，對改善血液流變學的異常，擴張血管，減少血流阻力，加快血流，增加局部血液灌注，改善胰腺微循環，能降低組織的氧耗，提高機體耐缺氧的能力，促進胰腺組織的康復，減輕胰腺組織的壞死，能起關鍵作用，同時因炎癥的控制，對抑制胰蛋白酶，彈力蛋白酶的活性，是胰腺的分泌減少，減輕胰腺循環的障礙，有利于胰腺炎的消散和吸收，還可使Oddi括約肌松弛，除胰管的梗阻并且降低其壓力也有積極作用。

LC早期干預都是在常規治療手段作為一種去除感染灶措施應用的，其早期應用效果更加顯著。LC對急性膽源性水腫性胰腺炎中的作用，除了能控制腹腔炎性反應并抑制肺部炎性反應而從根本上改變因胰腺炎至肺部ARDS的進程，而且還能顯著減輕缺血再灌注損傷后腎臟的水腫，從而保護腎臟的功能，防止MOF的發生，從而控制急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉化。對急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎的患者行腹腔鏡下膽囊切除和適當引流，可以減少因常規外科手術對患者造成的新的創傷，從而增加患者各種臟器功能的負荷，同時因為急性水腫性胰腺炎患者大部分合并有急性結石性膽囊炎，膽囊切除后，去除了造成胰腺組織炎癥發作的始因，起到了清除相鄰感染灶的作用，從而控制感染并使胰腺組織能得到充分的調整、修復和再生[2]。

急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎臨床診斷雖不困難，但對于本病在炎癥早期是急診手術治療（1～3 d內），還是在胰腺急性炎癥完全控制，水腫消退，全身情況穩定后擇期手術治療，目前仍有較大爭議[3]。提倡早期急癥手術者認為：急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎是由于結石等因素致膽管感染，奧迪氏括約肌痙攣、水腫，下端受阻而阻塞了胰膽管共同通道，引起高壓膽汁逆流入胰管，激活胰酶而誘發或加重急性胰腺炎發作，故一旦明確診斷為膽囊結石等因素致膽管感染膽源性胰腺炎即應早期膽囊切除是解除膽道感染，從而提高治愈率和生存率。本組病例亦顯示對于輕癥非梗阻型急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎LC手術治療1周后病情緩解，無加重病例，一次性住院期間手術治療，可減少復發及節省醫療費用。

近年來逐漸認識到膽道微結石主要來源，膽囊的微小、多發性結石更易導致急性胰腺炎。這與我們病例研究中所發現的一致，大多數病例的膽囊結石為多發性結石，故隨著膽囊結石行LC術經驗的積累，我們認為輕型急性結石性膽囊炎并發急性水腫性胰腺炎有選擇的住院后急診即行治療安全可行，并且可以使總的住院時間和醫療費用減少。但手術需謹慎仔細，術者需積累豐富LC術經驗，所有病例均采用了傳統“四孔”操作法，術中對于水腫增大的膽囊可先行解壓，對于膽囊三角水腫明顯，先分離膽囊三角，使用吸引器邊鈍性分離，多可取得較好解剖效果，可很好的避免對肝外膽管的誤傷。對于膽囊頸部結石嵌頓者，在術中盡可能將結石推入膽囊內或將壺腹部切開取出結石，均放置腹腔引流管。術后仍然常規使用抗生素預防感染，生長抑素等抑制胰腺外分泌藥物，解痙及支持等治療至腹脹發熱等癥狀基本消失

[1] 張太平,趙玉澤,王莉.第七屆全國胰腺外科學研討會紀要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149-150.

[2] 秦仁義,周聲泉,吳在德等.膽源性胰腺炎手術時機的探討[J].中華臨床外科雜志,2011,36(3):149-151.

[3] 陳權海,李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術時機選擇[J].中國實用外科雜志,2008,18(1):26.

R575.6+1；R657.5+1

：B

：1671-8194（2014）31-0153-02