腰-硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術的臨床觀察

欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫院，吉林 長嶺 131500）

腰-硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術的臨床觀察

欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫院，吉林 長嶺 131500）

目的 探討腰硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術的臨床觀察。方法 擇期下腹部腹腔鏡手術180例，隨機分成腰硬聯合麻醉組（CSEA）和氣管內插管全身麻醉組（全麻組）各90例，對腹腔鏡手術中CO2氣腹對呼吸和循環的影響進行了對比研究。結果 兩組患者BP、MAP、HR麻醉前后變化差異無顯著性（P＞0.05），兩組患者氣腹后20～30 min pH值、PaCO2與氣腹前比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。結論 腰硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術具有鎮痛完善、肌松效果好、呼吸和循環穩定等優點。

腰硬聯合麻醉；腹腔鏡手術

許多下腹部及盆腔手術，往往牽涉麻醉的范圍廣（如直腸癌根治術、子宮全切術等），以往多采用雙管法硬膜外阻滯，該法存在操作繁瑣、損傷大、麻醉用藥量大等缺點；用全身麻醉費用又偏大；急診剖宮產手術要求起效快，以便能迅速解除胎兒宮內窘迫，又便于術后止痛。2002年后筆者采用腰硬聯合麻醉（CSEA）有既保留了腰麻起效快，鎮痛與肌松完善，又便于調節麻醉平面和硬膜外麻醉導管給藥延長阻滯時間，擴展阻滯平面和用于術后止痛的特點，取得優良的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期行下腹部腹腔鏡手術患者180例，男97例，女83例，年齡16～68歲，體質量42～73 kg，無心肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ級。手術種類:闌尾切除術50例，疝修補術60例，卵巢囊腫20例，子宮肌瘤30例，宮外孕手術20例。隨機分成腰硬聯合麻醉組（CSEA組）和氣管內插管全身麻醉組（全麻組）各90例。

1.2 麻醉與CO2氣腹方法：兩組患者術前30 min肌內注射魯米鈉100 mg、阿托品0.5 mg，入手術室后常規開放靜脈輸液。CSEA組：于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側置管3～4 cm，不注藥。然后于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將27#筆式腰穿針緩慢通過硬膜外針內腔穿刺至蛛網膜下腔，見腦脊液回流通暢后，注入重比重局麻藥2.5 mL（局麻藥配方為1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL加10%葡萄糖1 mL），退出腰穿刺，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，退針固定導管立即平臥。調整體位，針刺法測試麻醉平面，控制腰麻平面在T6以下，手術開始前靜注哌替啶50 mg，氟哌利多2.5 mg。術中視手術情況，分別由上管或下管追加2%利多卡因或3%氯普魯卡因，術中常規鼻導管吸氧2～3 L/min。全麻組：麻醉誘導用咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、司可林1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后。用麻醉機控制呼吸（VT 8～12 mL/kg、f 12～14次/分、I∶E＝1∶2）。術中用微泵持續注入異丙酚6～8 mg/（kg·h），間斷靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉深淺。患者取頭低臀高約15°的Trendelenburg體位，用定壓氣腹機（GIMMI牌）以1 L/min的速度制造CO2氣腹，腹內壓設定在1.62 kPa，容量共2.5～3.8 L，氣腹時間30～90 min。

1.3 監測及數據處理：進入手術室后用多參數監護儀（美國邁瑞）連續監測BP、ECG、SpO2及氣腹前、氣腹后20～30 min采橈動脈血行血氣分析。記錄數據并用t檢驗進行統計學處理。

2 結 果

兩組患者麻醉效果確切，鎮痛完善，肌松效果良好。兩組患者BP、MAP、HR麻醉前后變化差異無顯著性（P＞0.05），氣腹后5～10 min較氣腹前升高，氣腹10 min后接近氣腹前水平，并趨于平穩至術畢。氣腹后5、10、20、30 min以上各項指標與氣腹前比較，差異無顯著性（P＞0.05）。術中未出現心律失常。兩組患者氣腹后20～30 min pH值、PaCO2與氣腹前比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

經腹盆腔手術要求麻醉應充分鎮痛與肌松，常需較廣泛阻滯，麻醉上界達T6，下界需達S4，手術時間長。如采用硬膜外阻滯麻醉，需選用雙管法連續硬膜外阻滯，此法不僅操作復雜，誘導時間長，不能迅速鎮痛，局麻藥用量也多，且易發生阻滯不全，常需輔助大量的鎮痛藥方能完成手術操作[1]；CSEA保留了腰麻起效快，鎮痛與肌松完善；麻醉平面易于控制而不影響呼吸功能；局麻藥用量小對循環干擾少而使血壓、心率幾乎無波動，術后并發癥少。本文需硬膜外追加用量的患者，一次追加量僅4～6 mL，其用量小及起效迅速，更適用于處理急癥或剖宮產手術的麻醉[2]。

腰硬聯合麻醉還存在以下不足：①遇硬膜外導管置管困難者費時較長，有時可達3～5 min或更長，由此可喪失調節腰麻平面的寶貴時間，導致阻滯平面過低或過廣的后果。本組有2例置管困難側臥時間延長，引起阻滯平面達T4，出現惡心、嘔吐、血壓下降，經吸氧，加快輸液，靜注麻黃堿15 mg，生命體征平穩，因此麻醉操作實施前輸入300～500 mL平衡鹽溶液是必要的，同時強調置管過程中全面監控生命體征[3]；②腰麻針固定不妥可致失敗，原因可能是腰穿針到達蛛網膜下腔后沒有軟組織的支撐，在推注局麻藥時穿刺針固定不穩，注入局麻藥不能全部到位，因此，注藥前及注藥中注意認真回抽脊液，以避免腰麻失敗。

[1] 邢慶永.腰-硬聯合麻醉在下腹部腹腔鏡手術的應用[J].中國實用醫藥,2010,5(17):108-109.

[2] 邢慶永,趙明湖.腰硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(附78例報告)[J].淮海醫藥,2005,23(5):382.

[3] 祝家庚,周運蘭.腰硬聯合麻醉在下腹部腹腔鏡手術中的應用體會[J].海南醫學院學報,2009,15(4):342-343.

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