經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術的臨床研究

李 磊 永 海 阿不都賽買提 田彥孝 李 樂 居熱提*

（新疆伊犁州新華醫院普外二科，新疆 伊犁 835000）

經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術的臨床研究

李 磊 永 海 阿不都賽買提 田彥孝 李 樂 居熱提*

（新疆伊犁州新華醫院普外二科，新疆 伊犁 835000）

目的 探討經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2013年5月至2013年8月46例經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料。結果 全部46例均順利完成手術，無1例中轉開腹或轉氣腹下腹腔鏡膽囊切除術，無臟器穿孔、膽道損傷、血管損傷、膽漏發生。結論 經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術是安全、有效、可靠的，它擴大了手術適應證，具有腹壁創傷小、恢復快、術后痛苦小、切口隱蔽、美容效果明顯等優點，具有良好的實踐應用性，適合于臨床推廣。

膽囊切除；單孔腹腔鏡；經臍懸吊式；BMI指數

目前隨著國內外腹腔鏡技術的推廣和應用，不同年齡對手術后切口美觀程度的要求的不斷提高，自然腔道手術臨床運用的廣泛開展，以及對氣腹法及懸吊腹腔鏡技術的對比研究的不斷深入，經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術再次成為了腹腔鏡微創外科工作者關注的重點。有資料將懸吊式腹腔鏡技術稱之為“免氣腹技術”，我們覺得并不準確，考慮到懸吊時也有空氣進入腹腔，本文將免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術稱為經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術。為進一步減少創傷、保障安全、提高美容效果，此次將我院自2013年5月至2013年8月收治的共80例病例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2013年5月開始準備，預約及門診共收治80例患者，其中膽囊結石并慢性膽囊炎患者31例，膽囊炎急性發作患者26例，膽囊息肉11例，非結石膽囊炎6例，萎縮性膽囊炎6例。其中BMI指數[體質量（kg）除以身高的（m）的平方，kg/m2]＞25為35例，BMI指數＜25為45例，其中行氣腹三孔、四孔腹腔鏡膽囊切除術患者34例，行經臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術患者46例。經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術患者選?。罕苊膺x取有上腹部手術史的患者，BMI指數≤30。避免選取B超顯示膽囊腫大、膽囊炎急性發作的患者?；颊吣挲g范圍21～71歲。平均年齡46歲。男性12例，女性34例。手術由同一主刀醫師（具有年250例傳統LC手術經驗）完成，助手由經培訓的高年資住院醫師擔當，手術護士由相對固定的腔鏡組護士。

1.2 經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術前及術中準備：①設備和器械：我們使用島科公司小號或中號切口保護套，島科公司腹壁懸吊器，奧林巴斯電子腹腔鏡及腹腔鏡常規手術器械。這樣的器械選擇可減少臍部切口的損傷，未選取腹腔鏡加長、彎曲特殊器械。減少了手術等單孔一次性昂貴材料的選擇，節省了手術成本。②術前準備：與傳統三孔、四孔腹腔鏡膽囊切除術相同，一般不需備皮，術前清潔臍部、臍內，避免手術后切口感染。

1.3 手術方法及技術要點

1.3.1 懸吊式腹腔鏡技術中的腹壁懸吊方法有腹壁皮下懸吊法和腹壁全層懸吊法，本文討論的為皮下懸吊式腹腔鏡技術，此方法為永井秀雄于1991年首創，用于膽囊切除術，腹壁皮下懸吊技術又分為單點及多點懸吊。本文討論的多為單點懸吊技術。

1.3.2 麻醉選取全身麻醉，體位的選取同常規腹腔鏡膽囊切除術的手術體位。沿臍上緣做2.0～3.0 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、白線、腹膜，將腹腔打開。提起腹膜，放入日本島科公司切口保護套，小號拉鉤提起切口上緣，置入腹腔鏡，檢查膽囊的位置，并在注視下在膽囊底部正上方、右側肋緣下，以1.5或2.0 cm克氏針平行隧道式穿出，潛行距離為6～8 cm適合，不銹鋼針在皮下應盡量貼近腹直肌前鞘，避免高低不平，否則易造成皮下組織損傷，并影響懸吊后視野[1]。將懸吊裝置固定于克氏針兩側，持續提拉克氏針形成手術空間，有時可根據需要，在右上腹肋緣下或臍右上方加用一根克氏針以制造手術空間。調節體位，頭高30°，左側傾斜15°～20°。

1.3.3 切口內置入腹腔鏡，在腹腔鏡兩側分別放入兩把無損傷抓鉗，一把提起膽囊底部，一把夾住膽囊右側顯露膽囊后三角區，放入電凝鉤，經后三角向前三角解剖膽囊三角，顯露膽囊管與膽總管匯合部位，確認為膽囊管后，1～2枚和可吸收生物夾結扎膽囊管近端，遠端以鈦夾夾閉，后切斷膽囊管，解剖膽囊動脈，1枚可吸收生物夾結扎膽囊動脈近端，遠端電凝切斷，有時有膽囊動脈分支，可選取可吸收生物夾結扎或電凝結扎，順行剝離膽囊，自臍部切口取出膽囊，膽囊床出血點由電凝棒電凝止血，確定無膽漏及活動性出血后，拔出各操作器械，取出切口保護套，不可吸收線縫合腹膜，皮下組織由可吸收線逐層縫合，皮膚由可吸收線連續或間斷皮內縫合，以最大程度獲得美容效果[2]。

2 結 果

行經臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術患者46例無1例中轉開腹或轉氣腹下腹腔鏡膽囊切除術，手術時間45～130 min，平均（70±20.5）min；術中出血量10～100 mL，平均（30±25.36）mL。術后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物，術后無出血、膽漏、切口感染等并發癥。術后平均下床時間（7.4±2.5）h，次日進全流或半流飲食。平均住院時間3～6 d。術后7～14 d復查，臍部切口愈合良好。術后無患者出現右肩背部疼痛等CO2刺激癥狀。

3 討 論

3.1 氣腹法和懸吊法腹腔鏡技術比較：經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術，可有效的避免氣腹時因腹內壓升高對呼吸及循環系統造成的影響：①腹腔內壓力升高；②靜脈回流減少；③血壓下降；④心律失常；⑤肺通氣障礙；⑥肺水腫；⑦肺栓塞；⑧腹腔內臟器血流量減少；⑨尿量減少等[3]。心肺儲備功能的老年人尤為明顯[4]。與CO2氣腹腹腔鏡膽囊切除術相比，懸吊法腹腔鏡技術擴大了手術適應證，避免了CO2對人體的不良影響，降低了術中的應激反應。而懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術更具有術后切口美觀的特點。本組研究在選取患者年齡及病種時無明顯規律性，首先是總結經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術的應用價值和可行性，同時觀察此類手術的優缺點，其次是解決了因各種疾患不能耐受傳統腹腔鏡膽囊切除術CO2氣腹患者而同時又腹腔鏡膽囊切除訴求的問題，再次是經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術滿足了不同年齡對手術后切口美觀程度的要求。

3.2 BMI指數可作為經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除患者術前甄選的一項標準，但不是決定性指標。技術成熟后可逐步放寬。

3.3 單孔腹腔鏡手術創傷小、治療效果好、切口美觀程度高，但單孔腹腔鏡手術違背了傳統腹腔鏡三角分布的原則，表現為所謂的“筷子效應”，單一的通道必然造成器械的擁擠，出現相互碰撞干擾現象[5]。腹腔鏡手術學習曲線是手術者掌握該技術的過程，一般以手術達到相對穩定所需的手術例數來衡量[6]。所以推廣該手術方法需要有一定多的傳統腹腔鏡膽囊切除術例數基礎、豐富的經驗及相對固定的手術團隊。由于該手術方法在手術過程中可能出現視角范圍狹窄、顯露不清的情況，醫師可以通過移動鏡身、視野角度等來彌補。另外術中重視解剖標志和解剖層面的作用，常用聯合后-前膽囊三角入路，遵循盡可能明確“三管一壺腹”的原則，可減少術中出血、縮短手術時間，降低并發癥發生率[7]。

3.4 經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術在臨床實際應用當中，可能會出現因患者肥胖、腹腔內脂肪肥厚、膽囊三角粘連、解剖關系不清、肝左葉或舌葉過大等因素造成肝實質撕裂、膽道損傷、周圍臟器損傷的可能，需轉多孔、氣腹甚至開腹手術可能。如發現上述情況對手術進行有較大的影響，需早期做更改術式的決定，避免對患者造成不良的影響。

3.5 單孔手術的優勢在于減少切口數量，進一步減少創傷，避免因傷口而引發的感染，對患者身體損傷小，術后愈合也快，語氣選擇臍部切口，充分考慮到美容的效果，腹部基本無瘢痕，使得患者的滿意度明顯提高[8-9]。

綜上所述經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術是安全、有效、可靠的，它擴大了手術適應證，具有腹壁創傷小、恢復快、術后痛苦小、切口隱蔽、美容效果明顯等優點，具有良好的實踐應用性，適合于臨床推廣，但不能一味追求懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除，如手術遇到困難，可適時更改為氣腹、多孔甚至開腹手術，保障患者的安全。我們相信隨著腹腔鏡技術的進一步提高及手術器械的不斷改進，經臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術會得到更廣泛的普及、應用及發展。

[1] 王建球,周海華,楊廷燕,等.免氣腹腹腔鏡膽囊切除術36例臨床應用體會[J].肝膽外科學雜志,2012,20(5):373.

[2] 肖思建,胡三元,張光勇.經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡膽囊切除術的比較研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):503.

[3] 李銀鳳,劉建華,井坂慧一.婦科懸吊式腹腔鏡手術[M].北京:人民衛生出版社,2004,11.

[4] 謝學羿,林唯棟.非氣腹腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用[J].中國微創外科雜志,2009,9(4):348-349.

[5] 黎冬暄,湯禮軍,黃竹,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的適應證與并發癥預防[J].西南國防醫學,2011,21(2):176-179.

[6] Southern surgeon’s club,Moore MJ,Bennett CI.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1995, 170(1):55-59.

[7] 趙龍,錢建軍,柏斗勝,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線研究[J].中國現代普通外科進展,2013,11(4):282-284.

[8] 王新軍,高鵬.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術16例臨床觀察[J].中國社區醫師,2011,13(22):98-99.

[9] 張光永,胡三元,李峰,經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科學雜志,2009,14(1):18-20.

R657.4

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：1671-8194（2014）31-0211-02

*通訊作者:E-mail: juretkasim@sina.cn