高血壓腦出血術后再出血的原因分析

張彥杰 王東曉 韓 東 王卿峰 祝啟海 夏國慶*

（焦作市第二人民醫院神經外科，河南 焦作 454001）

高血壓腦出血術后再出血的原因分析

張彥杰 王東曉 韓 東 王卿峰 祝啟海 夏國慶*

（焦作市第二人民醫院神經外科，河南 焦作 454001）

目的 探討高血壓腦出血術后再出血原因及臨床對策。方法 回顧性分析168例高血壓腦出血患者，將術后出現再出血的33例患者設為觀察組，術后未發生再出血的135例患者設為對照組。分析比較高血壓腦出血術后再出血的原因及臨床對策。結果 兩組患者之間高血壓病程、凝血功能（PT-INR、APTT）、發病后第1次手術時間不同、術中出血量、圍手術期血壓不同（均趨勢P＜0.05）。進行logistic回歸后，發現術中出血量、手術時機及圍手術期血壓和再出血發生獨立相關（P＜0.05）。結論 手術中止血不徹底、手術時機及圍手術期血壓和高血壓腦出血術后再出血發生相關。

高血壓腦出血；再出血；原因

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，發病急，病死率和致殘率高，出血量比較大。目前公認的高血壓腦出血外科治療優于內科治療[1]，但是往往會因為各種原因導致術后再出血，影響治療效果。為了減少術后再出血的發生，我們回顧性分析了168例高血壓腦出血患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2007年1月至2012年12月住院接受開顱手術的高血壓腦出血患者168例，年齡36～70歲，平均（54.4±19.5）歲，男性98例（58.3%），病程1～48 h，平均病程（20.6±16.8）h。出血部位：基底節區出血118例，大腦皮質29例，小腦出血21例，其中出血破入腦室者30例。出血量：按多田公式計算幕上血腫量30～50 mL 90例，＞50 mL 60例；幕下血腫量≥10 mL 18例。出現術后再出血33例患者設為觀察組，平均年齡（58.4±16.5）歲，病程（18.9± 15.8）h，平均出血量為（58.8±17.9）mL；135例未發生術后再出血的患者設為對照組，平均年齡（50.6±18.5）歲，病程（25.6±14.8）h，平均出血量為（50.8±16.2）mL。

1.2 手術方法和手術時機：168例患者均采用手術治療，根據患者出血量和病情的不同制定手術方案，其中采用小骨窗開顱及血腫清除術的有103例，大骨瓣開顱及血腫清除術的有65例。手術時機：發病6 h內進行手術（超早期手術）的患者21例，占總數的12.5%；發病6～24 h進行手術的患者101例，占總數的60.1%；發病24 h以上進行手術的患者46例，占總數的27.4%；觀察組和對照組發病到手術的時間分別為（19.9± 16.1）h和（26.6±13.8）h。術后嚴密監測患者各項生命體征。

1.3 再出血的部位及處理：發生再出血的33例，其中原發部位出血29例，遠隔部位出血4例，出血量21～110 mL。其中23例再次開顱行血腫清除；10例保守治療。同時予以脫水降顱壓、營養神經等支持對癥處理。

1.4 評估指標：年齡、病程及凝血功能、手術時機、術中出血量、術后血壓。

1.5 統計學方法：采用SPSS17.0統計學軟件分析。計量資料采用（xˉ± s）表示，兩組之間一般資料的比較采用t檢驗。采用logistic回歸分析高血壓術后再出血發生的風險因素。檢驗水準P＜0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者入院時一般情況的比較：觀察組33例，平均年齡（58.4± 16.5）歲，病程（18.9±15.8）h，平均出血量為（58.8±17.9）mL；對照組135例，平均年齡（50.6±18.5）歲，病程（25.6±14.8）h，平均出血量為（50.8±16.2）mL。兩組之間年齡、出血量及病程均具有統計學差異（P＜0.05）。PT-INR和APTT兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術時機、術中出血量和術后血壓控制比較：觀察組和對照組手術時機分別為發病后（19.9±16.1）h和（26.6±13.8）h，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組術中出血量分別為：（60.2± 26.9）mL和（51.6±26.8）mL，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組第1次術后血壓控制情況分別為：150～180/90～110 mm Hg，對照組為130～150/80～100 mm Hg，差異具有統計學差異（P＜0.05）。

2.3 logistic回歸分析結果：logistic回歸分析，表明再出血的發生和術中出血量、手術時機及圍手術期血壓呈正相關（P＜0.05），發生出血后。進一步對年齡和病程進行校正后，此種相關性仍然存在（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的疾病，病理生理機制復雜，由于血腫本身的占位效應及對周圍腦組織的壓迫、破壞導致腦損傷是影響預后的重要因素[2]。腦組織的損傷呈漸進性過程，隨著時間延長病情逐漸加重，過早（＜5 h）手術容易導致出血，因此恰當時機進行手術解除血腫并防止再次出血對預后至關重要。我們回顧性分析了168例高血壓腦出血患者，其中發生再出血的有33例。觀察組和對照組進行比較，發病年齡相對較大、病程相對較短、術中出血量較大及圍手術期血壓控制相對偏差及手術時機相對偏早。進行logistic回歸分析并對年齡和病程進行校正后，發現再出血的發生和手術時機、術中出血量及圍手術期血壓呈正相關（P＜0.05）。最新的研究發現，腦出血再出血或繼續出血多發生在第一次出血后6 h內，過早（＜4 h）手術清除血腫，術后易發生再出血而影響預后[3]。我們的研究也顯示發生再出血的33例患者中，超早期（＜6 h）進行手術的比例相對較高。但手術過晚可能使血腫壓迫腦組織不能及時減壓而出現壞死，喪失了搶救時機，因此對于沒有影響生命如出血致腦疝者手術最好在發病6 h以后。此外，術中止血不確切，靠明膠海綿或止血紗布壓迫止血，有時并不是真正意義上的血管內皮細胞的修復，加上術中血壓得到控制，術后顱內壓降低，腦血管內外壓力差變大，這就造成一種潛在的出血風險。高血壓腦出血術后血壓波動大也是導致再出血的重要因素：長期高血壓可引起腦內動脈的纖維樣變性或玻璃樣變，形成局灶性缺血性壞死性和微小動脈瘤。當血壓波動較大時可引起血管壞死處漏血或微小動脈瘤破裂造成腦出血。有學者認為一般收縮壓維持在術前基礎血壓的2/3較理想[4]，本組資料也表明血壓越高，波動越大，發生再出血的風險更高。

總之，高血壓腦出血發生時，多數神經外科醫師仍建議凡是符合手術指征的腦出血盡量手術治療，目的是減少血腫長時間對腦組織壓迫造成損害。盡管目前有很多因素可以影響手術療效，只要控制好各種影響因素，就能夠達到良好的效果，尤其是把握手術時機、減少術中出血、明確止血及維持圍手術期血壓穩定，對于減少再出血的發生意義重大。

[1] 王宏勤許世輝劉曉東等.腦出血內外科治療隨機對照試驗的Meta分析[J].中華神經外科雜志2011,27(4):469-472.

[2] 孫偉,劉衛東.高血壓腦出血的發病機制[J].國外醫學腦血管疾病分冊,2005,13(10):756-758.

[3] Morgenstern LB,Demchuk AM,KimDH,et al.Rebleeding leads to poor outcome Inultra- early craniotomy forintracerebral hemorrhage[J].Neurology,2001,56(10):1294-1299.

[4] 李國鋒,楊小生,吳小兵.鎖孔入路超早期顯微手術治療基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(8):164-165.

R743.2

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：1671-8194（2014）31-0233-02

*通訊作者