瑞替普酶治療急性心肌梗死的觀察與護理

張建英 劉明姝

（遼寧省朝陽市中心醫院CCU，遼寧 朝陽 122000）

瑞替普酶治療急性心肌梗死的觀察與護理

張建英 劉明姝

（遼寧省朝陽市中心醫院CCU，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討瑞替普酶治療急性心肌梗死患者的療效及護理方法。方法 對140例急性心肌梗死患者在基礎治療的同時給予瑞替普酶溶栓治療，觀察瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效。結果 140例患者予瑞替普酶溶栓治療后，119例患者臨床間接判斷為溶栓再通，再通率85%，腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例，占18.57%。結論 瑞替普酶治療急性心肌梗死再通率高、不良反應少，是一種高效而安全的治療急性心肌梗死的溶栓藥物。

瑞替普酶；急性心肌梗死；護理

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是冠心病的嚴重類型[1]。及早開通梗死相關血管，最大限度挽救瀕死心肌，可顯著降低AMI病死率，減少并發癥，改善患者預后。瑞替普酶（r-PA）是組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）的變異體，為第3代溶栓藥，可以方便地靜脈給藥[2]。我院自2012年開始應用瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者140例，經過精心治療和護理，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院自2012年1月至2013年6月共收治AMI患者140例。男96例，女44例，年齡36～87歲。入選標準：①胸痛＞30 min，2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢導聯≥0.1 mV）②新出現左束支傳導阻滯，起病時間＜12 h，年齡＜75歲。③發病12～24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1 mV[3]。④無溶栓禁忌證。⑤向患者家屬交代，知情并簽同意書。

1.2 給藥方法：患者確認為急性心肌梗死（ST段抬高型），立即予以阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服，急檢血常規，凝血四項，生化綜合等項目。建立單獨靜脈通路，予普通肝素60 U/kg（最大量4000U）靜推，繼之予以瑞替普酶18 mg（10 mU）+18 mg（10 mU）分兩次靜脈注射，每次緩慢靜脈推注2 min以上，兩次間隔為30 min，注射時不能與其他藥物混合給藥，溶栓后給普通肝素以12 U/（kg·h）（最大量1000 U/h）持續泵入48 h，監測APTT值，使其維持在對照值的1.5～2.0倍（50～70 s），溶栓后2 h內每30 min復查一次心電圖。

1.3 觀察指標：①胸痛緩解時間；②給予溶栓藥物后每30 min標記1次ECG直至2 h，觀察ST段回落的程度和時間；③有無再灌注心律失常；④每隔2～4 h查心肌酶。

1.4 療效指標：①60～90 min內抬高的ST段至少回落50%。②肌鈣蛋白峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前至14 h。③2 h內胸痛癥狀明顯緩解。④治療的2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室傳導阻滯（AVB）或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性室性心動過緩，竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。以上4項中在癥狀減輕的同時，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。

2 結 果

140例患者予瑞替普酶溶栓治療后，119例患者臨床間接判斷為溶栓再通，再通率85%，腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例，占18.57%。

3 護 理

3.1 溶栓前護理：患者一旦診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后，立即入住CCU病房，予平臥位，更換為開衫衣服，便于搶救時應用除顫儀。絕對臥床休息，保持安靜，限制探視。常規連接心電，血氧，血壓監測；氧氣吸入4～6 L/min；開通雙路靜脈輸液，使用留置針。采靜脈血做常規血液項目檢查，備好各種搶救設備及搶救用物。向患者及家屬講明及早開通冠狀動脈血管的必要性，消除患者緊張情緒，在確認無溶栓禁忌征后，立即溶栓，做好護理記錄。

3.2 溶栓時護理：①再灌注心律失常：在溶栓過程中，由于阻塞的冠狀動脈再通，使梗死的心肌恢復血流灌注，可出現再灌注心律失常（RA），一般前壁心肌梗死RA多為室性快速心律失常，如頻發室早、加速性室性自主心律、室速、室顫；下壁心肌梗死RA多為房室傳導阻滯，室性心動過緩，護士必須熟悉心肌梗死患者心電圖變化規律及常見心律失常圖形，及時發現心電監護中心律、心率的變化，針對嚴重心律失常要協助醫師采取緊急措施。②低血壓：低血壓是溶栓后常見并發癥，可由心肌大面積梗死，心肌收縮力明顯降低，心排血量減少；也可能與血容量不足，再灌注損傷或血管擴張有關。一般發生于下壁合并右室梗死的患者，因此溶栓過程中每5～10 min監測1次血壓并記錄，溶栓結束后每15～30 min一次測至2 h，至血壓平穩后延長測量時間，同時密切觀察有無休克征象，及時報告醫師，采取相應處理措施。③出血：瑞替普酶和其他類型溶栓藥物一樣，出血是其主要并發癥。其對循環血液纖溶系統有全面激活作用，因此易引起機體凝血機制改變，導致應用藥物的患者易并發出血。本組病例中腦出血2例，消化道出血1例，牙齦出血26例。因此溶栓過程中，密切觀察皮膚黏膜有無出血點，紫斑，穿刺處局部有無出血，注意意識、瞳孔變化，觀察嘔吐物、排泄物顏色，警惕消化道及顱內出血。建議注射患者盡量減少肌內注射。為減少靜脈穿刺抽血，可用留置針，取血后用肝素鹽水封管。④過敏反應不：過敏反應少見，少數患者可出現寒戰，頭重感，惡心，嘔吐等，偶有過敏性皮疹、蕁麻疹等，需及時發現，及時處理。

3.3 溶栓后的護理：溶栓24 h后臨床判斷冠狀動脈再通無并發癥者對其進行全方位的早期康復護理及健康教育，主要內容有：從第2天開始在床上坐起每次1 h，每天2～3次，并告知溶栓成功，解除顧慮；第3天增加床上坐起時間，每次1.5 h，每天2～3次，每次可床邊站立幾分鐘，并介紹病情、疾病知識及早期活動的意義；第4天，下床坐著休息每次0.5～1.0 h，每天2～3次，下地活動5～10 min，活動量逐漸增加，以不出現心絞痛，心率增快為宜[4]，向其介紹心肌梗死的康復程序，允許探視；第5天下床坐著休息每次2 h，每天2～3次，在室內慢步可達20 min，向其解釋關于心臟疾病的藥物知識，提高治療依從性；第6天下床坐著休息每次2～3 h，每天3次，在病房內散步的時間逐漸增加，告知患者注意休息與運動的關系，注意個體差異，循序漸進，不可冒進。在應用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的護理中，護士要掌握瑞替普酶的藥理作用、用法、適應證、禁忌證及主要不良反應，做好溶栓前的護理評估及藥品、物品準備、遵醫囑盡快準確用藥。溶栓過程中密切觀察病情變化，準確收集判斷溶 栓成功與否的各項指標，同時做好各項治療和護理，預防并發癥，使患者能夠及早恢復健康。溶栓后的早期康復指導能有效地減少溶栓后并發癥的發生，對促進患者的早日康復具有重要意義。

[1] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:154.

[2] 瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗協作組.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(3):171-174.

[3] 中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識,2012,14(6):921-925.

[4] 牛凡,李謙.急性心肌梗死早期活動及出院的臨床觀察[J].中華心血管雜志,1998,26(3):233-234.

R473.5

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：1671-8194（2014）31-0272-02