腹腔鏡下一期修補術治療結腸鏡檢查致結腸穿孔20例

廣東省佛山市第一人民醫院胃腸外科，廣東 佛山 528000

腹腔鏡下一期修補術治療結腸鏡檢查致結腸穿孔20例

李志澄彭翔鄧建中程龍慶周永輝楊平

廣東省佛山市第一人民醫院胃腸外科，廣東 佛山 528000

目的探討腹腔鏡下一期結腸穿孔修補術在結腸鏡檢查所致結腸穿孔治療中的應用價值。方法對胃腸外科收治的因結腸鏡檢查致結腸穿孔并施行腹腔鏡腸修補術的20例患者進行回顧性分析。結果20例患者均治療成功，平均住院日8d，術后未出現結腸再發穿孔、腸梗阻、切口感染等并發癥。結論腹腔鏡下一期結腸穿孔修補術治療結腸鏡檢查所致的結腸穿孔安全可行，具有損傷小、恢復快的優勢，值得臨床推廣。

腹腔鏡；一期修補；結腸鏡；結腸穿孔

結腸鏡檢查導致的結腸穿孔是一種醫源性結腸損傷，臨床上發生率較低，但出現并發癥及死亡的風險較高[1，2]。筆者回顧性分析我院胃腸外科自2000年6月到2013年12月收治的因結腸鏡檢查導致急性結腸穿孔的患者20例，均實施腹腔鏡一期結腸穿孔修補術，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院20例腹腔鏡下一期修補結腸鏡檢查所致結腸穿孔患者納入本次研究。患者中男性12例，女性8例；年齡30～75歲，平均(53.5±2.6)歲；穿孔到手術的間隔時長在<2h者12例，2～4h者7例，4～10h者1例；穿孔直徑0.5～2cm。治療性穿孔9例，其中4例橫結腸，2例乙狀結腸，3例降結腸；診斷性穿孔11例，其中2例橫結腸，6例乙狀結腸，2例降結腸，1例脾曲結腸。納入標準：①患者無腹部手術史；②檢查前無腸梗阻；③結腸鏡檢查前口服共2000ml高滲液做腸道準備；④患者伴有不同程度的腹脹、腹痛、發熱、白細胞升高等癥狀；⑤腹部X線片或CT查得腹腔內游離氣體明確穿孔。

1.2 治療方法 選取“大”字型仰臥位，給予患者氣管插管全麻。于臍部小切口建立氣腹，維持壓力為12～14mmHg，置入Trocar為腹腔鏡觀察孔。先行探查患者腹腔，若結腸表面出血或覆有膿苔者應立即確定為穿孔位置，穿孔定位困難者可使用結腸鏡術中聯合定位。設立主操作孔于腸穿孔處對側，副操作孔設于二者連線的45°～135°位置處以便于術中縫合和打結。主操作孔和腹腔鏡孔均選用10mm Trocar，副操作孔選用5mm Trocar。根據腸穿孔位置調節手術床體位，使穿孔處暴露于手術視野中。使用碘伏紗塊對穿孔處消毒后縫合，選用3～0可吸收線對穿孔處行雙層縫合修補，首層為腸壁間斷全層縫合，第二層為間斷漿肌層縫合。使用生理鹽水5000～10000ml沖洗腹腔，選用碘伏稀釋液對腹腔污染嚴重者行沖洗，置入硅膠引流管。術后給予患者常規廣譜抗生素做抗感染治療，并同時給予禁食、胃腸減壓、腸外營養支持等，待患者胃腸功能恢復后拔除胃管，若患者為腹腔引流管者應于術后72h內拔除。

2 結果

所有患者腹腔鏡一期結腸穿孔修補術均成功，無中轉開腹病例。手術時間45～180min，平均83min；術中出血量10～100ml，平均46ml；于術后24～48h可下床活動；18～96h恢復排氣并拔除胃管進食；術后住院時間5～10d，平均8d。患者均未出現結腸再發穿孔、腸梗阻、切口感染等術后并發癥。術后隨訪患者18例，失訪2例；隨訪時間6～152個月，均未出現腸梗阻等遠期并發癥。

3 討論

直腸和乙狀結腸交界處為醫源性結腸穿孔最常見部位，其最典型的臨床特點是可在結腸鏡檢過程中觀察到結腸外結構，但是許多情況下穿孔在鏡檢過程中被忽視，患者于結腸鏡檢查后的數小時出現體溫升高、腹痛、腹膜刺激征、白細胞升高等臨床表現[3]。手術操作能否順利進行的直接影響因素為Trocar穿刺孔定位的準確選擇。科學的穿刺孔定位需符合以下準則：手術視野清晰，術者操作便捷，手術時間短和穿刺孔數量較少。筆者自身經驗為：設置主操作孔于腸穿孔處的對側，副操作孔于腸穿孔處與主操作孔連線的45～135°位置時，術者操作最為舒適便捷，有助于腹腔鏡下的縫合和打結，且術者不易出現疲勞。由于結腸鏡所致的腸穿孔直徑通常較小且小于2cm，增加了探查定位的難度，因此根據結腸鏡檢查的具體情況來協助定位為操作的關鍵[4]。若穿孔較小或位于系膜側作者建議：①確定污染最嚴重區域以縮小探查范圍；②腸穿孔后局部通常有出血，個別形成小血腫，可以起提示作用。若晚期發現者，腹腔污染較重、腸管顯著水腫、周身情況較差者，可行穿孔部位結腸襻式造瘺術[5]。

綜上所述，腹腔鏡下一期結腸穿孔修補術治療結腸鏡檢查所致的結腸穿孔安全可行，具有損傷小、恢復快的優勢，值得臨床推廣。

[1]曾志武，陸元友，劉彥，等.腹腔鏡下一期修補結腸鏡檢查導致結腸穿孔1例[J].中國內鏡雜志，2013，19(2)：224.

[2]張星，胡賢杰.腹腔鏡手術治療腸鏡檢查導致的結腸穿孔5例分析[J].實用醫學雜志，2012，28(11)：1927，1928.

[3]余俊英，馮澤榮.應用腹腔鏡技術處理因結腸鏡診療所致的結直腸損傷12 例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31(8)：710.

[4]許秋泳，陳俊杰，賴亞棟，等.結腸鏡檢查致腸穿孔的原因分析及處理[J].中國內鏡雜志，2013，19(9)：998-999.

[5]朱杰，湯黎明，錢峻，等.腹腔鏡在醫源性結腸穿孔治療中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(10)：1023-1024.

李志澄(1979-),男,廣東南海,大學本科,主治醫師,從事胃腸疾病的外科診治。

R574.62

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1007-8517(2014)11-0132-01

2014.04.18)