清代醫家周揚俊論治溫病特色與貢獻探析*

岳冬輝，畢 巖，蘇 穎

(長春中醫藥大學，長春 130117)

周揚俊，字禹載，為清初江蘇蘇州人。年近40棄儒習醫，轉業岐黃，而成為清代著名醫學家。他學識淵博，醫術精湛，著述頗豐，在傷寒、溫病方面均有很深造詣，尤其在其所著《溫熱暑疫全書》一書中對溫熱暑疫理論和證治有獨到見解和突出貢獻。此書對后世溫病學的發展起到了重要的作用，值得深入學習和研究。

1 辨明溫病與傷寒

周揚俊通過臨證實踐提出溫病為病危害尤烈。晉唐以后的許多醫家認為傷寒是威脅人體健康最為嚴重的疾病。如王叔和在《傷寒例》中提到:以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。可見，在當時認為傷寒是一切外感病的統稱。周揚俊通過實踐感到傷寒為病固然嚴重，而溫病中溫熱暑疫為病則危害尤烈。因此，他在《溫熱暑疫全書·自序》中指出:“凡病，傷寒最重，溫熱尤烈，傷寒僅在一時，溫熱暑疫，每發三季，為時既久，病者益多。[1]”并在《溫熱暑疫全書·溫病方論卷一》中提到溫病與傷寒發病初起的區別:“溫病由伏邪自內發出，一達于外，表里俱熱，熱勢既壯，郁邪耗液，故發而即渴，其表本無邪郁，內方喜寒，故不惡寒……與傷寒之先表后里者大異。[1]”他還主張溫熱病與傷寒應分清源流，方可不致誤治，因此強調“茍不明其源，溯流不得清也;不辨其類，療治不得當也。則溫熱暑疫皆熱證也。燎原之下，竟乏清涼一滴”[1]。

周揚俊極力反對當時醫者用溫熱藥治溫病。并在《溫熱暑疫全書·自序》中指出:“自晉以來，疑鬼疑蜮，陋沿無已。如崔文行解溫，用白術、烏頭、細辛、桔梗四味，更加附子，名老君神明散，更加螢火，名務成子螢火丸。熱藥相投，以火濟火，誰其辨諸?[1]”“迨劉完素《傷寒直格》，于熱病每多入理深談，然混在正傷寒中，在人眼光采擇，不免金屑雜于泥沙者歟[1]”及“張鳳逵治暑書，申明理蘊，精確不磨”[1]。這些論述對汲取前代醫家經驗、指導當時臨床實踐很有裨益。

2 闡發溫病發生與證治

周揚俊對溫病發病持伏邪之說，并遵從“伏寒化溫”的觀點，提出溫病的發生為溫邪自內而發。其在《溫熱暑疫全書·熱病方論卷二之夏熱病論》中提出:“熱病即伏寒也。彼冬傷于寒，發于春為溫病，發于夏為熱病。[1]”他還指出:“所病者溫也，所伏者少陰也，所發者少陽也，故病必有陽而無陰，藥必用寒而遠熱，黃苓湯其主治也。[1]”這對后人所述春溫初起證治有很大啟發。如葉天士在《濕熱論·三時伏氣外感》中所述:“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽，以春木內應肝膽也。寒邪深伏，已經化熱，昔賢以黃苓湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅陰，乃正治也[2]”。

另外，周揚俊對《傷寒論》中所論溫病、風溫、太陽與少陽合病、三陽合病以及少陰病篇中的方證有新的闡發。他認為《傷寒論》中的甘草湯證、桔梗湯證、黃連阿膠湯證等均屬于伏氣溫病;脈滑而厥、三陽合病、白虎湯證、白虎加人參湯證等均屬于伏氣熱病。這種分法雖未必確當，但也認為《傷寒論》中已包含有溫病的多種證候和治療方法具有其積極意義。

3 總結溫病危候脈證

周揚俊通過臨床實踐總結出溫病危候脈證17條。他精研《內經》熱病理論并結合臨床實踐，在《溫熱暑疫全書·熱病方論卷二之總論溫熱死脈死證》中對溫病危候脈證逐一論述，并總結春溫危重脈證6條并一一列出:手、足陽明經搏，病溫者，死不治，雖為入陰，不過十日死;溫病發于三陰，脈微足冷者難治;溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者死;溫病初起大熱，目昏譫語，脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，失血痙搐，舌本焦黑，脈促結代沉小者皆死;溫病汗后反熱，脈反盛者死;溫病誤發汗，狂言不能食，脈躁盛者皆不治。他還總結了夏熱病危候11條:熱病七八日，脈微小，溲血，口中干，一日半而死，脈代者，一日死;熱病七八日，脈不躁或躁不散數，后三日中有汗，三日不汗，四日死;熱病已得汗，脈尚躁，喘且復熱，喘甚者死;熱病不治痛處，耳聾不能自收持，口干陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不治;熱病汗不出，大顴發赤，噦者死;熱病泄甚，而腹愈滿者死;熱病目不明，熱不已者死;熱病汗不出，嘔吐下血者死;熱病舌本爛，熱不止者死;熱病咳而衄，汗出不至足者死;熱病熱而痙者死，腰折、瘛瘲、齒噤也。以上是周揚俊通過臨床實踐總結出溫病的“死證死脈”。對于其所論及的“死證死脈”并非一定是死證死脈，但一定是預后較差的危候。這種脈證結合的臨床思維方式，較好地把握了溫熱暑疫危候的病變規律，醫者應予以足夠的重視。他還指出溫熱暑疫邪盛而正虛者預后較差，其中有邪盛而氣虛，或熱盛而腎虛，或熱盛而中氣敗絕，或陽熱盛而陰液涸竭者，均屬兇險之象。這些認識對溫病預后的判斷很有參考意義。

4 細析熱病與暑病之異同

周揚俊認為，熱病與暑病病因不同，但其證治卻基本一致。并在《溫熱暑疫全書》中分論“熱病方論卷二”和“暑病方論卷三”兩卷，詳析二者之異同。他強調《金匱要略》中的“太陽中暍”、“太陽中熱”即是暑病，暑病與熱病雖均發于夏季，但其致病原因并不相同，而其證治則基本一致。他在《溫熱暑疫全書·暑病方論卷三之暑病論》中強調指出，暑病“恐人誤認為熱病，故言暍自外來而渴，熱由內伏而發，實為兩途。然暑為夏火之令，傷人之氣，脈虛、身熱，遂令人大渴、齒燥，汗出而喘，與伏發無異，并治以白虎湯，俱主甘寒去熱，苦寒降火，甘溫益中。益中者，以暑傷氣，故益之。然津液耗甚者，必加人參”[1]。若發病之初新感之暑病可有表證抑或兼有濕邪，治療亦會有所差異。正如周揚俊在《溫熱暑疫全書》“熱病方論卷二”中載熱病方4首、集方18首，而在“暑病方論卷三”中附暑病方2首、集方29首，即說明于此。

周揚俊對于正確使用祛暑藥香薷還作了專門闡述:“今人以香薷一味，謂傷暑必用之藥，不知乘涼飲冷，遏抑陽氣，或致霍亂者宜之。若強力作勞，內傷重者，清暑益氣，庶幾近之，茍用香薷，是重虛其虛矣。[1]”其對于香薷適應證與禁忌證的論述，在今天仍具有其指導價值。

5 闡明疫病發生與治療

周揚俊在《溫熱暑疫全書·疫病方論卷四》中詳細闡述了疫病的病因病機、發生傳變、治則治法和方藥。《溫熱暑疫全書·疫病方論》附有吳又可《溫疫論》、喻嘉言《瘟疫論》的大量原文和方藥。在《溫熱暑疫全書·疫病方論卷四之疫病論》中指出:“疫之行于天地間久矣，而人之治之者，未之知也。治之而適奏其效者，亦未知之也。觀周禮方相氏所掌，難以逐疫，則疫者氣為之也。惟氣故為害，從口鼻入。雖然六淫之氣皆氣也，而風寒暑濕燥火之病，不聞有沿門闔境相染，觸發者何也。六淫之氣，日留于天地之間，偏盛則病。且人之病之者，每因于己之所不勝，以淫于所勝，而不獨天地之氣，足以害之也。若疫則古今來雖有是證，而天地間實無是氣，或因天之風雨不時，地之濕濁蒸動，又因骼掩埋不濃，遂使大陵積尸之氣，隨天地之升降者，漂泊遠近。人在氣交中，無可逃避，感之而病而死。[1]”周揚俊還指出，天下穢惡之氣，至疫則為毒極，人犯之者，三焦混淆，內外無間，不分表里，直行中道。可見，他對于疫病病因和侵犯途徑的認識是基于吳又可“癘氣”致疫和疫邪從“口鼻而入”的觀點。對于疫病的治療則提出“要以寒涼解毒則一”[1]，強調疫病治療“解毒”為關鍵原則。此觀點承襲了喻嘉言治療溫疫逐邪的“三焦解毒治法”，即“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒，中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒;下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”[1]的原則。還在書中附有喻嘉言的《瘟疫論》，可見對其疫病理論十分推崇。周揚俊在《溫熱暑疫全書·疫病方論卷四》中附10則疫病醫案、疫病方16首及集方16首，其中以“解毒”字樣命名的方劑有8首之多。另外，他所列集方的16首方劑除“既濟解毒湯”外，均淵自于張鳳逵的《傷暑全書》，看出其亦受張鳳逵醫學思想的影響。

清初醫家周揚俊對溫病尤其是溫病中溫熱暑疫疾病的病因、病機、證候、治法等方面有比較全面而深刻的論述。書中采輯了吳又可、喻嘉言、張鳳逵等醫家的論述，選擇了《傷寒論》《溫疫論》等有關原文加以注釋發揮，結合個人見解分析了各種溫病的臨床表現和治法，并收集了前人的典型病案為佐證。其學術思想承前啟后，對后世溫病學的發展起到了重要作用，對現今研究傳染性和流行性疾病的證治具有重要指導價值和現實意義。

[1]李順保.溫熱暑疫全書·溫病學全書[M].北京:學苑出版社，2002:576，581，595，585，607，620，623.

[2]李順保.溫熱經緯·溫病學全書[M].北京:學苑出版社，2002:381.