糖尿病下肢血管病病證結合診療思路與方法*

黃 靜，倪 青

(1.中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

糖尿病下肢血管病變(LEADDP)是糖尿病的常見慢性并發癥之一，是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一。研究表明[1]，糖尿病患者下肢截肢率比正常人高5～15倍，嚴重影響患者生活質量。1999年對北京地區40歲以上發病、病程超過5年的糖尿病患者的研究顯示，臨床檢查下肢血管異常者占24.4%，超聲多普勒檢查未發現病變者僅占9.2%，絕大多數患有不同程度的病變。目前西醫治療主要是控制血糖、改善微循環、抗凝、營養神經及介入治療，而由于技術條件及材料、手術禁忌癥的限制，尚存在諸多無法解決的問題[2，3]。中醫藥治療善于從患者整體調節，突出未病先防、發揮個體化診療優勢，而病證結合為中西醫結合研究和治療帶來了新的契機。通過對現代醫學病的中醫癥狀學、證候學、證和檢測指標相關性研究，探索病證結合的思路與方法[4，5]。

1 LEADDP“病”與“證”的認識

LEADDP是外周血管病變之一，嚴重者可致壞疽，還是心血管事件發生的強有力預測指標，病變廣泛累及下肢遠端動脈，以膝關節以下的脛、腓動脈及其分支，多部位、節段性狹窄或阻塞為主，與非糖尿病患者下肢血管病變相一致，均由動脈硬化引起，但是在高血糖狀態下病變進展明顯加快。

古代文獻尚無LEADDP這一病名，根據其臨床表現和特點將其歸于中醫學“消渴病”、“筋疽”、“脫疽”、“脈痹”、“痛痹”、“血痹”等范疇。隋·《諸病源候論》提及消渴是引起癰疽的原因:“消渴者，其病變多發癰疽”;宋·《圣濟總錄》中亦有關于消渴和下肢病變的描述，如“四肢疼痛”，“能食而消渴者必發腦疽、背疽”。糖尿病LEADDP者早期多表現為肢體疼痛，血糖控制不佳者可導致壞疽。元·《丹溪心法》云:“脫疽生于足指之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝干，未發疽之先煩躁發熱頗類消渴，日久始發此患。”羅天益《衛生寶鑒》曰:“消渴病人足發惡瘡，至死不救。”明·陳實功《外科正宗》中曰:“未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌干，小便頻數……已成為瘡形枯癟，肉黑皮焦，痛如九割，毒傳足趾者。”可見，古代醫家很早就認識到糖尿病可并發肢體血管病變，進而發展為糖尿病肢端壞疽。

1.1 中醫病因病機認識[6～8]

糖尿病的病因復雜，稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度等終致肺、脾、腎功能失調，而發生消渴。

1.1.1 早期 消渴病日久，臟腑虛弱，營衛不足，肢體皮膚失養，麻木不仁，氣陰兩虛，氣虛推動無力，血行不暢而致瘀;陰虛津虧液少，不能充盈血府，血行澀滯不暢，亦可致瘀，這一時期可見氣陰兩虛、脈絡瘀阻諸癥。

1.1.2 中期 氣陰兩虛日久，肝腎陰虛，相火上亢;瘀血阻絡日久，脈絡不通，郁久化熱，熱邪蘊久而成毒，熱毒阻滯脈絡，“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，這時可見肢體疼痛、膚色改變，甚至破潰;另一方面，內熱煉津為痰，痰瘀互結，滯于血管，甚則出現血管閉塞，正如《丹溪心法》所言“痰挾瘀血，遂成窠囊。”可以認為窠囊與現代醫學所說的動脈粥樣斑塊類似，痰瘀是動脈粥樣硬化發展加重的原因，這一時期標志著疾病的進展。

1.1.3 晚期 陰虛久之，陰損及陽，陽氣不達四末或陽虛寒凝，脈絡瘀阻更甚，加重血管閉塞或延緩傷口愈合;另外，熱毒與痰瘀、濕熱交蒸于體內，氣血陰陽平衡遭到破壞，肢體破潰進一步加重或進展迅速。

1.2 證候變化規律研究

LEADDP中醫證候研究存在一些問題，如分型成多樣性、證候名稱不統一等，但以虛實夾雜證為主。從文獻資料可見，本虛有氣陰兩虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛等證，標實有瘀阻、痰瘀、熱毒、濕濁等實證。

陳淑長認為，糖尿病下肢血管病變的發展過程分為4個階段，存在一個由表及里、由淺入深、由輕到重的過程，首先是氣陰兩虛、皮膚失養證，表現為肢體乏力、易疲勞;繼而是氣虛血瘀、脈絡阻滯證，以肢體麻木、疼痛為主癥，足部感覺遲鈍或喪失;進一步發展可出現陰虛血瘀、脈阻陰瘍證，以皮膚潰瘍或干性壞死為主癥，肢端動脈搏動減弱或消失，最終形成濕熱瘀阻、脈閉筋骨毒腐證，以下肢或足部潰破見稠膿為主癥。李振中[9]等將本病分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型3種證型。林蘭將本病分為瘀血阻絡型、陰虛毒盛型、陽虛血瘀型、氣陰兩虛型4型。錢秋海等[10]將本病分為氣陰兩虛、瘀血阻脈型、陽氣虛弱、寒凝血瘀型4型。戚氏根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中《中藥新藥治療消渴的臨床研究指導原則》分型標準，分為陰虛熱盛、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、血瘀脈絡型、濕熱困脾型5型。

近幾年很多醫家就糖尿病下肢血管病變的證候分布、證候變化規律進行研究。趙丹陽通過回顧性病例分析認為，早期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀多見，中期病變以氣陰兩虛兼有血瘀、氣陰兩虛兼有燥熱多見，隨著病情進展，重度病變以氣陰兩虛兼有血瘀、陰陽兩虛兼有血瘀多見[12]。溫智峰[13]對糖尿病下肢血管病變程度與中醫證型對照發現，早期病變屬于陰虛熱盛型、氣陰兩虛型，中晚期病變屬于肝腎陰虛型、痰瘀阻絡型，肝腎陰虛型、痰瘀阻絡型明顯重于陰虛熱盛型及氣陰兩虛型，提示這與中醫學對該病發展規律的認識相一致。分期辨證治療有利于疾病早期診斷治療，發揮中醫“治未病”優勢，明確病情的輕重程度之后更有利于了解發展規律，辨證施治。

學者們還從微觀世界尋找更多證候變化規律的依據，研究LEADDP最常見的證型氣陰兩虛挾瘀證與細胞免疫狀態的研究顯示，患者存在不同的T淋巴細胞分化及分泌細胞因子的改變，并隨者疾病的發展，細胞免疫紊亂狀態加重[14]。測定患者下肢動脈中-內膜的厚度(IMT)、下肢血管粥樣斑塊厚度以及ABI研究下肢血管病變與中醫分型的關系顯示無論是IMT、粥樣斑塊形成和ABI的改變，均以血瘀脈絡型最為顯著，其次為濕熱困脾型，相比之下，陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛型較輕。查足趾末端光電容積描記(PPG)對下肢血管功能與中醫證型的相關性分析顯示PPG的嚴重程度以血瘀脈絡型最為顯著，其次為濕熱困脾型和陰陽兩虛型。證實在瘀血、痰濁阻滯階段LEADDP病情相對較重。這可能與該型多為疾病的后期，“久病必瘀”、“久病人絡”有關[15，16]。將辨證分型與微觀檢查手段相結合進行探討，并反過來通過檢測指標提示所屬證型，指導辨證，有利于病癥結合研究的發展。

2 LEADDP 診斷

LEADDP發病進程與脂代謝紊亂、血液流變學改變、內皮細胞功能紊亂、尿微量白蛋白、血尿酸水平等密切相關[2，17]。此外，患者年齡、糖尿病病程、體質量指數(BMI)，血糖控制情況、高血壓、已經存在的糖尿病腎病、糖病視網膜病變、糖尿病神經病變等以及冠心病和腦血管病變都是糖尿病下肢血管病變的危險因素[18]。

在2型DM確診時，8%-10%的患者已有明顯的下肢血管病變。目前臨床上評價糖尿病下肢血管病變的方法主要有:間歇性跛行、靜息痛等病史、足部動脈搏動檢查、踝-肱指數(ABI)、經皮氧分壓檢查、彩色多普勒超聲檢查、CT血管成像、MR血管成像、數字減影血管造影等[19]。血管造影是診斷四肢血管疾病的金標準，但價格昂有創傷性、不宜重復檢查和長期追蹤觀察。彩色超聲多普勒檢查以方便、價廉的優點在臨床上廣泛應用，其檢查陽性率明顯高于臨床檢查能為早期診斷下肢血管病變提供了參考[20，21]。ABI是下肢血管病變的一種方便可行和可靠的檢測指標。

3 病證結合與臨床治療

對于LEADDP的治療西醫治療方法有限，中醫藥在防治方面有獨特的地位和優勢。

3.1 西醫基礎治療與辨證論治相結合

根據下肢血管病變的臨床分型、血管缺血狹窄分級，采取基礎治療以維持正常血糖，糾正并發癥及合并癥，內科治療以改善肢體血液循環及血液高凝狀態，必要時外科治療重建血管側支循環，在此基礎上結合辨證論治的治療方法，如益氣養陰、活血化瘀等，如觀察中藥綜合治療老年糖尿病足的下肢血管病變，采用糖尿病的教育、運動療法、飲食控制、降糖藥物治療為基礎，加入中藥湯劑內服及熏洗，氣虛血瘀者補益氣血、活血通絡，痰瘀痹阻者活血化痰通絡，外用活血止痛散熏洗，明顯改善肢體疼痛等癥狀，其療效優于單純西藥治療[22]，是目前較常見的病證結合方法。

3.2 理化指標與專病專方相結合

據大量文獻及臨床觀察，采用理化指標與專病專方結合的模式簡單易行，有一定成效。祝氏降糖生脈方加味[23]治療氣陰兩虛兼血瘀型LEADDP，可增加患者下肢血管搏動指數、降低阻力指數;王氏[24]研究糖敏康顆粒治療氣陰兩虛兼血瘀證病患，提高臨床綜合療效，且通過擴張患者足背動脈血管內徑，增加足背動脈血管的血流量，提高ABI比值，達到改善下肢遠端組織血液循環的作用;歸龍丸方[25，26]治療陽虛寒凝、瘀阻絡脈型LEADDP，溫陽養血活血通絡，彩色多普勒檢測發現，可使足背動脈的管徑增寬，血流峰時速度減慢，血流量增加;研究顯示，中成藥消癥通痹膠囊、獨活寄生湯可改善血管腔狹窄、動脈粥樣硬化、血流量及速度[27，28]。均體現專病專方與理化指標相結合的方法，既不脫離中醫基礎理論又通過現代檢查手段驗證中藥療效。

3.3 藥理研究與單味中藥相結合

單味藥的現代研究給LEADDP的病證結合治療提供了新的思路和方法，水蛭素是凝血酶特效抑制劑，具有抗凝作用，還可抑制血小板的聚集，從而對抗動脈粥樣硬化;水蛭地龍注射液可增加血流量、改善血管和神經功能，對ABI的改善優于單純西藥治療[29，30]。丹參可改善血液流變學，并通過抑制血清CRP，IL-6等炎癥因子達到治療目的，采用病證結合治療，丹參注射液聯合前列腺素 E1治療可發揮協同作用，改善足背動脈血流、ABI，清除炎癥因子[31，32]。還用對川芎嗪、地龍、苦碟子、黃芪、路路通等研究很多，在臨床應用中，通過對單味中藥的藥理研究結果知道臨床用藥，開辟了病證結合的新思路。

4 病證結合療效評價

目前，中醫藥臨床療效評價，一方面是延用傳統中醫臨床療效評價方法，醫生根據四診獲得的信息，依據經驗判斷臨床療效，側重于患者的痛苦與不適，注重醫生的個人經驗，主觀性強，可信性較差;另一方面，照搬現代醫學的療效評價指標來衡量中醫藥的療效，并以此來評價中醫藥臨床的有效性和科學性，忽視了中醫辨證論治的特點，忽略了與現代醫學診斷疾病有同等重要的意義。因此，研究并完善糖尿病下肢血管病變的中醫療效評價已成為當前最為迫切的任務之一。

病證結合的診療模式是中醫藥臨床療效評價選擇受試對象的一種重要模式，也是為了達到確切評價干預措施治療效能而建立的假說。在病證結合的模式下，下肢血管病變的中醫療效評價應在“金標準”的基礎上，進行病和中醫各證的分析并進行客觀的療效評價。一方面借鑒西醫的療效評價體系，如截肢率、病死率、介入治療再狹窄率等流行病學及循證醫學方面的評價;另一方面更應注重體現中醫藥自身的特點和優勢，建立包括證候評價量表、生活質量等在內的綜合臨床療效系統評價方法，如根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫癥狀評分標準;采用尼莫地平法制定的中醫綜合證候療效判定標準，采用陳可冀《血瘀證量化評分表及血瘀證診斷標準》[33]等;生存質量量表如針對I型糖尿病的糖尿病生存質量量表(DQOL)、測評糖尿病患者經過臨床治療后健康狀態的縱向改變的DIMS表，或者自行研制的的專用量表等。

病證結合研究可以通過病證結合方證對應、方證次對應、常規西藥3種治療方式干預，然后評價3種治療方案的中醫療效、生活質量及與相關生物學指標的關聯性和疾病的“金標準”，構建高效和可信的評價體系，促進中醫的規范化和標準化。

5 小結

近年來的病證結合治療研究頗多，發展迅速，研究者們應用先進微觀檢測手段，發揮中醫早期治療的優勢，延緩疾病進展;根據疾病的不同時期，分期論治;結合中藥的藥理作用辨病辨證論治等，逐漸形成了較為系統的病證結合思路和方法，找到了中西醫結合治療下肢血管病變的最佳診療模式，體現了中西醫兩種醫學的優勢互補。但是，LEADDP發病機制較為復雜，病證結合的療效評價方法有待進一步完善，病證結合的道路任重而道遠。

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