中醫臨床證候療效評價方法的研究與進展

崔 驥，許家佗

(上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203)

療效評價作為現代醫學評價的重要指標，是醫藥學存在的基石和保證。辨證論治是中醫學的精髓，如何更加客觀地評價以證候為基礎的臨床指標，是中醫現代化的一項重要任務。本文綜合近期研究文獻對證候療效評價進行梳理，現報道如下。

1 文獻研究

中醫療效評價來源于中醫自身的理論與實踐，是符合中醫自身特點的獨有的評價方法，體現了中醫辨證論治的特點和整體觀念，并在古代中醫臨床實踐中得到無數次驗證。

《傷寒論》中就有臨床療效評價的實例，如以脈證為評價依據的原文見于第45條:“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。”臨床上常見的證候表現，如體溫、汗、二便、神志及患者自覺癥狀等，同屬于現代證候的內容，而是否應將證候納入現代的中醫療效評價指標體系尚存在爭論。但從《傷寒論》來看，證候應是療效評價的重要且必要指標［1］。

李君［2］等總結出古代中醫臨床評價方法，主要從根據治療前后證候對比判斷療效和根據病機變化判斷療效這兩種評價方法進行評價。這兩種評價方法的緊密結合，有助于減少單純依靠醫生或患者判斷而導致的主觀性誤差，彌補現代療效評價方法的缺陷與不足。

綜合而言，通過古籍文獻研究所發現的中醫療效評價方法，來源于中醫自身的理論與實踐，是符合中醫自身特點的獨有的評價方法，體現了中醫辨證論治的特點和整體觀念，并在古代中醫臨床實踐中得到無數次驗證。但是與現代西方科技，特別是西方醫學作為全球主流醫學的現代醫學相比，顯得沒有科學依據，缺乏一定的評價標準或體系。

在現代醫學模式的影響下，中醫學利用和借鑒現代醫學的客觀評價指標，從多維度進行了證候療效評價。謝雁鳴等［3］認為，一個具有較強科學價值的中醫藥臨床療效評價標準應包括以下條件:一是對于病的公認的常規療效評定標準，二是構成證候若干指標變化的評定標準，三是生存質量的評定標準。除上述評價標準外，患者的自覺癥狀、治療滿意度的評價標準和衛生經濟學的評價標準值得重視［4］。基于病證結合診療模式，有學者提出中醫藥臨床療效評價標準框架包括:一是對于“病”公認的西醫療效評定標準，二是構成證候若干指標變化的評定標準，三是生活質量的評定標準［5］。有人認為“癥”作為辨證的依據，同時又是臨床評價所要考察的對象，是聯系“病”和“證”的中間橋梁和紐帶，而將“癥”納入臨床評價指標體系的研究已開展多年，并取得了一些進展。但“癥”與“證”在中醫辨證論治及臨床評價中的作用如何，以及癥狀分類的必要性等問題仍未取得共識。謝雁鳴等從軟指標入手，認為中醫軟指標量化是臨床療效評價的基礎，并認為中醫軟指標的測量是評價的關鍵。但是中醫軟指標所具有的一系列復雜特性，其臨床療效評價存在一定的難度，故從客觀和規范的中醫軟指標療效評價模式對科學的中醫臨床療效評價進行了理論探討［6］。熊寧寧等提出了中藥新藥“適應證候”的新理念，將構成適應證候的指標分為效應指標與屬性指標兩大類，強調“證候療效”是對適應證候的癥狀效應指標變化的綜合評價，而證候屬性指標不參與證候療效評價。同時認為疾病綜合療效包括對理化檢查和癥狀體征變化的綜合評價，而證候療效是綜合療效的組成部分，如果試驗藥物主要效應指標為理化檢查等客觀指標，并對癥狀效應指標變化進行分析，可不再對證候療效進行評價。如果試驗藥物療效僅表現為癥狀的改善，證候療效實際就是綜合療效［7］。梁茂新等［8］對證候療效評價使用范圍提出了自己的見解，認為并非所有的疾病都需要進行證候療效評價。提出證在臨床療效評價中可能存在3種表現形式，一是證作為療效評價的主要指標，二是證作為療效評價的輔助指標，三是根本不用證進行療效評價。是否將中醫證候療效指標納入中醫臨床療效評價體系中，則要根據具體干預目標及干預疾病的種類、綜合權衡中醫療效定位、相應的中醫證候療效指標的客觀化程度及評價側重點等幾方面因素加以選擇。劉保延等［9］在其研究項目“辨證論治臨床療效評價方法的基本理論”中提出“證候療效應回歸其本來定位”的觀點，即證候療效是指通過辨證論治、針對證候進行疾病防治所產生的效果，是從干預措施的角度對臨床結局及其評價指標的一種分類。王永炎等［10］認為，;在中醫藥基本理論的指導下，從中醫藥的臨床優勢和特點出發，應用包括臨床流行病學、循證醫學及信息技術在內的方法和技術，能夠充分反映中醫藥臨床療效優勢的綜合的中醫藥臨床研究評價方法、指標體系和標準等關鍵技術的研究。方法學上，循證醫學是中醫藥臨床研究評價可以采用的一種方法。賴世隆［11］認為隨機對照試驗不僅適用于對西醫藥的療效評價，對中醫藥臨床療效評價也具有同樣的價值。

從目前的證候療效評價理論整理來說，并沒有形成療效評價的“黃金標準”，但在某些認識層面上達成共識，基本上認為證候療效評價必須要在中醫理論指導下進行，但是可以借鑒現代醫學的一些方法進行證候療效評價，如循證醫學等。如何形成黃金標準，現在仍在探索和嘗試中。

2 病證結合療效評價

王海波等［12］采用《WHO實體瘤療效評價標準》和《中醫治療進展期胃癌患者臨床受益(療效)評定標準》同步評價進展期胃癌患者接受中西醫治療后的近期療效。兩種評價方法得出的結論存在差異，說明傳統的西醫評價方法不能反映中醫藥治療的優勢，中醫治療腫瘤臨床受益評定標準的建立有極大的必要性。賴世隆等以中風病為切入點進行了證候療效評價的探討，認為中醫界有關中風的臨床試驗主要著眼于實驗室指標和癥狀改善等方面，極少采用功能評價和生存質量評價等指標［13］。并初步建立了包括傳統的西醫療效評定指標、中醫證候療效評定指標和生存質量指標3個方面在內的、科學系統的、具有一定效度和信度的中風病療效評價指標體系，并得出中風病療效評價指標體系具有較好的效度和信度的初步結論［14］。

鄭淑美等［15］選擇慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者作為研究對象，采用多中心、臨床流行病學調查方法，通過納入中醫的四診信息、生存質量、心理學疾病量表和病人自我報告(PRO)等方面的內容建立調查表，并對調查表進行了性能檢驗，最終形成COPD中醫療效指標體系。認為整合臨床多方面資料，并以調查表的形式進行中醫療效指標體系建立的研究方法是切實可行的。

李東濤、凌昌全等［16］研究認為，在以證候為內容的中醫療效評價體系中，證候總評分是能夠反映腫瘤進展情況、患者肝功能變化及卡氏評分綜合指標，證候總評分與患者的生存質量有較強的相關性。

劉文娜等［17］探討眩暈證候診斷與療效評價的影響因素，采用隨機、雙盲、安慰劑對照的設計方法，療程結束后根據積分法判定中醫證候療效，結果不同疾病、病程、病情輕重的證候構成指標各有特點。認為建立病證結合的證候診斷標準，以疾病、病程、病情分層完善臨床試驗設計，才能客觀評價證候用藥的適應癥，進而提高臨床療效。

王師菡等［18］采用RCT的方法，通過病證結合方證對應、方證次對應、常規西藥3種治療方式干預冠心病心絞痛，評價3種治療方案的療效及與相關生物學指標的關聯性。結論認為方證對應治療不僅能夠改善中醫臨床證候積分、心絞痛發作次數及程度，對生活質量也有改善作用，并從生物學基礎方面詮釋了病證結合方證對應的臨床療效優于方證次對應治療及單純西藥治療。

梁健等［19］初步建立起中醫藥治療肝炎后肝硬化療效評價指標體系，并在此基礎上，探索出一套建立有中醫特色的臨床療效評價指標體系的方法。該體系包括中醫證候療效指標、傳統西醫療效指標、生存質量指標和并發癥的發生率等4個方面。

李曉斌等［20］通過應用3種不同的中醫癥狀賦分方法，探討對慢性前列腺炎中醫證候療效評價及中醫主癥綜合改善情況的影響。結論認為不同的癥狀賦分方法對中醫證候療效評價會有重大影響，有些賦分方法的改變會使試驗組和受試組的差異無統計學意義變成差異有統計學意義，且賦分方法的改變還可能起到篩選中醫證候主癥、次癥的作用。而科學地確定主癥、次癥的項目組合，確定主癥、次癥的賦分，將對中醫證候療效評價的研究產生重大推動作用。

楊滿菊觀察了柴胡疏肝散加減對帕金森病患者抑郁癥狀的治療效果，結論認為中西醫結合治療臨床療效明顯優于單純西醫治療，且柴胡疏肝散加減能減少患者不良反應的發生［21］，側面印證了中醫藥的臨床評價療效及中醫優勢。

3 基于量表等的療效評價

以陰陽五行、八綱辨證、臟腑辨證為代表的中醫學其核心思想是“審證求因，審因論治”，體現出樸素系統論的哲學基礎和方法論特色，與一般系統論有著天然的親緣關系，其最顯著的認知特點即表現在對于非實體指標的重視。PRO在系統理論方面表現出與中醫學發展的一致性，因此在中醫理論的指導下，借用PRO量表的理念，無疑可以為建立適合中醫特色的療效評價體系拓展新的思路［27］。到目前為止，PRO測評量表方法對軟指標評價結果的可信性、方法的實用性和可操作性已被大家接受，并廣泛地應用于臨床試驗中［22，23］。

高穎等［24］為驗證《缺血性中風病證候診斷量表》的科學性和可操作性，發現《缺血性中風證候要素診斷量表》在特異性、敏感性和判斷準確率上明顯優于1994年《中風病辨證診斷標準》，據此認為該量表適合于對中風病急性期和恢復早期患者證候的診斷，且可操作性強。

胡隨瑜等［25］針對如何評價中醫臨床療效的問題，闡述了療效評價標準研究趨勢及病證結合診療標準應用情況;并以中醫肝的藏象證候標準研究為例，指出標準制訂的基本原則和存在問題，論述了以“評定量表”為工具，建立中醫臨床療效評價體系的可能性，提出量表編制的理論構思必須與中醫理論相符，并遵循科學測量原理。同時指出“量表”必須與辨證標準配套使用，才能建立科學、實用的中醫臨床療效評價體系。

韓曼等［26］為了解中醫專家對代謝綜合征(MS)的認識、治療和評價，根據事先擬定的訪談提綱，分別選取國內不同地域的34位內分泌疾病中高年資中醫專家進行個人深度訪談，內容包括對MS中醫病名、病因病機、主要癥狀、基本證候的認識，以及MS中醫藥治療、干預時限和療效評價。作者認為MS中醫療效評價體系的建立、MS證候療效評價的研究，既要得到國際的認可，又要能夠反映中醫藥的優勢和特色，需以中醫學“整體觀念、辨證論治”兩大特點為立足點，尋求一個多維、立體的評價體系。

4 基于四診辨證信息的客觀評價

許家佗［27］以健康評價為切入點，認為現代社會信息化的發展又為中醫診斷技術信息化的應用提供了前所未有的良好平臺，建立“基于四診信息的中醫健康評價體系”將會極大地促進中醫健康干預、體質調控的普及與應用，具有廣泛的需求和社會效益。

張宇［28］等認為，四診客觀化主要是在中醫診斷學理論指導下，應用現代科學方法學的原理和方法來實現，并從慢性腎衰竭的四診客觀化研究角度，闡述了四診客觀化的研究現狀，認為四診客觀化在一定程度上能夠辨別疾病的證型，反映病情及預后，但是缺乏四診合參的有效性，因此四診的客觀化研究才能為臨床實際運用提供有力的客觀依據。四診客觀化包括面色診、舌象、脈象的客觀化，特別是定量化的研究是中醫基礎及臨床研究的重要前提。

隨著計算機的普及和計算機學科與中醫學的深入交叉，計算機技術在中醫領域使用越來越廣泛。信息技術的飛速發展，為中醫辨證信息化的研究與發展提供了更多的技術支持。研究的核心問題是將人工智能方法引入到中醫辨證體系中來，建立符合中醫特色的信息化辨證邏輯體系，尋求中醫證候方法學研究的突破口［29］。

人工神經網絡、數據挖掘技術、自適應試驗、相似匹配測度、療效評價模型等計算機技術的廣泛應用，為療效評價提供了一種全新的模式［30～34］。并有研究者實現了基于小兒肺炎中醫療效評價的交互式數據挖掘框架，不僅突破了傳統療效評價方法的限制，而且優化了療效規范，建立了客觀的、人機交互可度量的病證結合療效評價體系［35］。中醫舌診八綱辨證神經網絡知識庫［36］為辨證提供了客觀的方法，為進一步的療效評價提供了一種思路。

崔龍濤［37，38］等從亞健康人群不同證型、中藥干預前后舌象、面色圖像指標變化方面探討客觀定性、定量分析，應用信息采集技術和數據挖掘技術對辨證信息智能化、規范化研究，為亞健康狀態的辨證與評價提供客觀依據，從而指導中醫藥干預亞健康狀態的客觀研究。

張志楓等應用《中醫四診信息采集表》評估大學生體質狀態，應用舌象數字分析診斷系統(TDAS 2.0)采集分析舌象;采用RM6240C型多道生理信號采集處理系統采集分析脈象和握力信息，分析氣虛體質狀態舌象、脈象、握力等指標特征，認為應用舌象、脈象、握力等指標評價氣虛體質是可行的，研究為氣虛體質狀態的客觀評價提供了依據［39］。

滕晶［40］認為，脈象具有客觀性、整體和微觀結合、形神兼顧等作為療效評價“標尺”的優勢，若能將脈象指標引入中醫療效評價體系，以脈象研究為契入點，運用創新科學的方法和工具來合理闡明中醫藥的療效，建立充分重視機體整體生命質量、體質學基礎及整體狀態下病理改變等諸多因素的脈象臨床療效評價體系，將是未來中醫學彰顯特色、融入國際主流醫學的必然趨勢。

5 小結

由于中醫的復雜性及模糊性及臨床評價的不確定性，加之以還原論為主要指導思想的現代醫學療效評定的定量與定性要求，使得中醫療效評定難以有黃金定律。目前中醫臨床療效評價主要以主觀量表為主，量表多反映中醫問診內容，主觀性較強，較少體現中醫四診特別是舌、脈等較客觀的證據，客觀量化的技術手段支持不足，很多科研正嘗試建立一種標準或模式形成中醫藥療效評價準則或體系。在目前臨床普遍使用的病證結合診療模式下，建立客觀、科學的中醫臨床證候療效評價體系是科學全面地進行中醫證候療效評價的關鍵。從當前文獻發表的情況來看，主要圍繞尋找療效評價的指標和標準來研究，但是到目前為止仍無法形成統一共識。基于舌脈客觀化研究為基礎進行中醫證候療效評價已經開始，并顯示出其數據量化的客觀評價優勢。隨著現代科技的發展，舌脈的客觀化研究已經步入中醫現代化發展的前列，舌象的量級識別為進一步的計算機定量化、客觀化和標準化識別提供了完整的評價依據［41，42］，脈象的客觀化研究已經從多維度擴充了中醫辨證及療效評價的內涵［43，44］。火星500計劃中中醫四診儀采集志愿者的舌象、面色、脈象、癥狀等數據進行辨證和評價，充分說明了四診技術的價值。

因此，從中醫現代發展的角度來看，解決中醫臨床辨證論治的評價體系缺失成為中醫發展的當務之急，亟需加大對中醫診療和評價體系的研究投入，建立體現中醫特色與優勢的評價體系。中醫四診特別是舌脈的客觀化研究為中醫現代化發展提供了一種助推劑，如何利用較為先進的方法，以中醫辨證理論體系為核心，以現代中醫診斷技術為支持，借助系統科學和人工智能技術進行證候的療效評價，應該是現代中醫學發展的趨勢。

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