經皮穿刺氣管切開20例體會

黃 云 李 波 王 嵐

（蒙自市人民醫院ICU，云南 蒙自 61100）

經皮穿刺氣管切開20例體會

黃 云 李 波 王 嵐

（蒙自市人民醫院ICU，云南 蒙自 61100）

目的總結經皮穿刺氣管切開術在重癥醫學科應用的臨床經驗。方法選擇自2013年1月至2014年4月在我科接受治療并行經皮穿刺氣管切開的重癥患者20例進行分析。結果20例手術均獲得成功，手術平均時間3～30 min，未發生手術相關死亡，未發生嚴重并發癥，1例術中置入假道，辨別后再次穿刺成功。結論經皮穿刺氣管切開術具有操作簡便、微創、安全、時間短等特點，在ICU有較高應用價值。

經皮穿刺；氣管切開；臨床體會

經皮穿刺擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作簡便、微創、安全等特點，在國內外已廣泛采用，經過不斷的改良，其并發癥明顯減少，手術成功率較高[1-3]。筆者2013年1月至2014年4月以來對20例ICU重癥患者行經皮穿刺氣管切開術，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例。男16例，女4例，年齡34～76歲，平均年齡48歲。其中腦出血8例，腦梗死6例，重癥顱腦損傷4例，部損傷1例，重癥肺炎1例。11例為直接經皮穿刺氣管切開，其中1例經口氣管插管失敗轉為經皮穿刺氣管切開成功，經口氣管插管改經皮穿刺擴張氣管切開9例。所有患者均于床旁行手術操作。

1.2 方法

①材料：我們使用經皮穿刺氣管切開穿刺包（Smiths Medical International Ltd.產），特制擴張鉗，7.0～8.5號氣切套管。②操作方法：患者平臥位，肩下墊枕頭，頭后仰使頸部充分伸展，選取第2、3氣管軟骨環之間為穿刺點，若頸部較短者取第1、2軟骨環間為穿刺點。常規消毒，鋪巾，靜脈推注丙泊酚5～10 mL，效果不佳可反復推注1～2次，待患者麻醉鎮靜后，繼以丙泊酚2～4 mL/h持續靜脈泵入維持，再用2%利多卡因注射液局麻，邊麻醉邊帶負壓進針，針尖略斜向足端，有明顯落空感后見氣體抽出，證實進入氣管腔，推入利多卡因約1 mL，行氣管黏膜表面麻醉。于穿刺點橫行切開皮膚約1.5～2 cm，取穿刺針帶負壓進針至有突破感、有氣體或呼吸道分泌物抽出，固定好穿刺針，將外套管再推進0.5～1 cm，對于由氣管插管改為經皮穿刺氣管切開的患者，采用改良的PDT方法（MPDT）[4]，則進針可稍深，直至刺到原來的氣管導管，再拔出穿刺針，沿套管導入“J”型導絲15～20 cm，此時患者出現咳嗽證明導絲位于氣管腔內，可退出外套管。若患者無咳嗽，可輕輕活動導絲，刺激患者出現反射性咳嗽，證明導絲置入成功，再退出套管。若患者無咳嗽反射，則導絲極有可能進入假道，此時需仔細辨別，只要不能肯定導絲位于氣管腔內，必須拔出導絲，再次穿刺。導絲進入氣管后，將擴張器經導絲旋入氣管腔內，擴張穿刺口，再用專用擴張鉗擴開氣管前壁，并橫向撐開擴張鉗以擴大氣管前壁切口及氣管前組織，大小至可導入要求的氣管導管為止（直徑在1.5～2.0 cm），拔出擴張鉗，必要時可再次擴張，然后置入氣管切開套管，迅速退出導絲及氣管切開套管內芯，吸引器吸引呼吸道分泌物及切口出血，充氣囊，用固定帶繞頸牢靠固定氣切套管，手術完畢。

2 結 果

本組20例患者手術均成功，PDT所需時間3～30 min。在手術過程中，19例患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均無較大波動。另外一例為腦出血患者，入院時已出現嘆氣樣呼吸，經口氣管插管失敗，靜脈注射呼吸興奮劑后，在未使用任何麻醉藥物前提下，立即行急診PDT術，當穿刺針進入氣管間隙時患者心率下降至40，心電監護示波為室性逸搏心律，在進行胸外心臟按壓、靜脈注射腎上腺素同時繼續行PDT術，整個手術過程耗時僅3 min，術后予呼吸機輔助呼吸，患者心律恢復為竇性心律，搶救成功。耗時最長的1例為PDT開展初期，術中氣管套管置入氣管右側間隙，辨別后再次穿刺置管成功。

3 體 會

PDT自1985 年開展以來，得到了廣泛的應用，有學者認為，PDT是困難氣管插管的最佳選擇之一[5]，PDT由于具有較多優點目前已廣泛應用于臨床，但仍有一定的并發癥，改良的PDT（MPDT）可避免氣管后壁損傷或穿孔以及氣管食管瘺的發生[6]。為減少并發癥，我們的體會是：①若患者心率、血壓穩定，無使用丙泊酚的禁忌證，術前均應給予丙泊酚進行靜脈麻醉，充分的麻醉可有效減輕患者的咳嗽程度，減少穿刺針進入氣管后劇烈咳嗽而導致氣管后壁損傷甚至發生氣管食管瘺[7]；②穿刺針帶負壓進針至有突破感、有氣體或呼吸道分泌物逸出時，固定好穿刺針，將外套管再推進0.5～1 cm，再拔出穿刺針，既可避免進針過深損傷氣管后壁及食道，又可避免外套管仍未進入氣管腔，不能置入導絲，而再次穿刺，或將導絲置入假道[8]。③置入導絲時，若患者無咳嗽，可輕輕活動導絲（牽拉或旋轉均可），刺激患者出現反射性咳嗽，證明導絲置入氣管成功，可避免置入假道。④采用改良的PDT方法（MPDT）[9]時，因導絲進入氣管后角度較大，不能順利進入氣道，可邊推進邊旋轉導絲，切忌使用暴力，穿刺時針尖應稍向足端傾斜。⑤避免選擇第3、4間隙以下軟骨環，以免術中損傷或術后氣管套管摩擦至無名動脈破裂，出現大出血死亡。

PDT技術已較為成熟，經不斷的改良，并發癥不斷減少，但仍有氣管后壁損傷、穿刺入假道而導致嚴重出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等嚴重并發癥，故手術醫師在術前應熟練掌握頸部解剖結構、氣管插管等相關知識和技術，手術時應備好簡易呼吸器、喉鏡、氣管插管及氣管切開包等設備，以及各種搶救藥物，在必要時迅速給行氣管插管或改行常規氣管切開術。

[1] 劉小剛.經皮穿刺氣管切開術在重癥醫學科的臨床應用[J].臨床醫學,2012,32(9):52-53.

[2] 王小華,劉霞.經皮穿刺擴張氣管切開術在急診危重患者急救中的應用[J].西北國防醫學雜志,2010,31(2):140-141.

[3] 宋建華,高志偉.經皮穿刺氣管切開術搶救治療重癥腦血管意外58例[J].交通醫學,2011,25(1):70-72.

[4] 郜楊,劉洋.改良經皮擴張氣管切開術在重癥醫學科危重患者中的應用研究[J] 中華危重病急救醫學,2014,26(2):106-109.

[5] 孫潔,凌斌,李冰沁,等.經皮氣管切開術的技巧及臨床應用[J].中國急救醫學,2006,26(3):219.

[6] Hagiya H,Naito H,Hagioka S,et al.Effects of antibiotics administration on the incidence of wound infection in percutaneous dilatational tracheostomy[J].Acta Med Okayama,2014,68(2): 57-62.

[7] Oggiano M,Ewig S,Hecker E.A comparison of percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy[J].Pneumologie,2014,68(5):322-328.

[8] Yeo WX,Phua CQ,Lo S.Is routine chest X-ray after surgical and percutaneous tracheostomy necessary in adults: a systemic review of the current literature[J].Clin Otolaryngol,2014,39(2): 79-88.

[9] Takahashi M,Itagaki S,Laskaris J,et al.Percutaneous tracheostomy can be safely performed in patients with uncorrected coagulopathy after cardiothoracic surgery[J].Innovations(Phila), 2014,9(1):22-26.

R473.6

B

1671-8194（2014）24-0183-02