1例消化道穿孔并多種合并癥患者的護理

李 紅 蘇 華

（克拉瑪依市中心醫院普外科，新疆 克拉瑪依 834000）

1例消化道穿孔并多種合并癥患者的護理

李 紅 蘇 華

（克拉瑪依市中心醫院普外科，新疆 克拉瑪依 834000）

消化道穿孔；合并癥；護理

我科于2012年9月10日收治1例消化道穿孔合并肝硬化失代償期、原發性腹膜炎、高血壓病Ⅱ°高危、糖尿病2型、冠心病心功能Ⅲ級的患者。經積極對癥治療和精心護理，康復出院，報道如下。

1 病例介紹

患者女性，78歲，漢族，以“突發腹部脹痛不適1周，加重2 d。”為主訴入院。患者自訴1周前無明顯誘因出現全腹腹脹痛不適，持續發作，無明顯規律性，不緩解，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物，無返酸、噯氣、無皮膚及鞏膜黃染，無心慌、氣短、胸悶等。無腰背束帶感，無腹瀉，無肛門停止排氣、排便，無尿頻、尿急、尿痛。常伴右肩背部放射痛。患者神志清，入院體檢：體溫36.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。既往有①肝硬化失代償期；②原發性腹膜炎；③高血壓病Ⅱ°高危組；④糖尿病2型；⑤冠心病心功能Ⅲ級。患者腹痛，全腹肌緊張，行CT檢查提示：消化道穿孔，胃穿孔可能。行急診手術治療。在全麻下行經腹腔鏡胃穿孔修補術。術中見腹腔內有約1500 mL黑綠色混濁膿性液體，肝臟萎縮，質硬，邊緣顆粒感，胃底靜脈曲張。胃小彎近幽門處有一直徑2 cm穿孔，邊緣光整，7號絲線縫合穿孔，加強漿膜層，網膜覆蓋，生理鹽水反復沖洗腹腔，甲硝唑浸泡后，文氏孔、盆腔分別放置引流管一根。術后報病危，禁食水，胃腸減壓，留置尿管。轉入ICU病房。術后1周患者情況逐漸好轉，生命體征平穩，轉回我科繼續治療。于2012年10月24日康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

①心理護理：由于患者發病急，病情重，年齡較大，且合并癥多，易產生焦慮擔憂情緒，護士應用通俗易懂語言向患者及家屬解釋，使其了解微創手術是首選的治療方案。腹腔鏡手術是近年來運用在臨床上的一種高科技微創手術，具有創傷小，出血少，瘢痕小的特點[1]。術前準備護理：術前準備包括備皮，留置尿管，胃腸減壓。護士應注意保暖，及對患者隱私的保護，插管前耐心細致的解釋，并留一位家屬在旁陪同，提高患者的耐受力。在插管過程中注意動作輕柔，照顧患者情緒。尤其是胃腸減壓過程中，因是肝硬化失代償期患者，可伴有不同程度的食道胃底靜脈曲張，插管過程中注意觀察患者有無惡心，嘔血，減壓器內引流液的顏色性質及量。如有大量嘔血應立即停止插管，保持呼吸道通暢，防止窒息，立即報告醫師。如患者極難配合插管，應在醫師指導下進行插管。

2.2 術后護理

①病情觀察。②神志的觀察：由于患者合并肝硬化，有肝昏迷表現：患者譫妄、胡言亂語，護士應及時報告醫師，加強床邊保護措施，加床欄，防止患者牽拉引流管。遵醫囑使用保肝藥物，小劑量白醋灌腸。③生命體征的觀察：患者既往有冠心病，高血壓病史，術后持續心電監護，30 min測血壓，脈搏，呼吸。防止血壓過高，疼痛時適量使用鎮痛劑，并觀察療效。④水及電解質的觀察：患者基礎疾病較多，病情較重，患者肝功能差，腹水量較多，應準確記錄24 h出入水量，定期測量腹圍。血色素較低，白蛋白較低，營養較差，術后禁食，進行胃腸外營養，定期測量血糖水平，保持血糖平穩。

2.3 導管護理

①胃管的護理：密切觀察引流液的顏色，性質，量。胃腸減壓引流出約200 mL草綠色胃液。②尿管的護理：患者導尿管留置時間較長，易引起泌尿系感染，拔出導尿管前反復鍛煉膀胱功能，鼓勵患者主動排尿。③腹腔引流管的護理：a.患者腹部隆起，腹水多，腹腔引流管引出大量腹水。腹腔引流管引流出清亮淡黃色腹水；b.持續引流無法無助于肝硬化腹水治療，拔出左側腹腔引流管，增加腹腔內壓力，減少腹水產生。④右鎖骨下靜脈置管：置管后24 h內換藥一次，然后每周換藥一次，置管處使用全透明敷貼。

2.4 體位與營養

①體位的護理：因患者肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張不適于吸痰治療，告知患者家屬病情，采取半臥位，經常更換體位，護理上鼓勵主動拍背排痰治療，防止肺水腫。②禁食期間的護理：患者不能進食時，有營養不良風險存在，NRS評分為5分，予以腸外營養支持治療，熱量從800 Kcal開始熱氮比150∶1，糖脂比3∶4逐步調整到適宜的比例。遵囑執行。③飲食的護理：患者術后10 d后腸鳴音正常，未聞及明顯亢進，患者進食全流飲食。開始進少量溫開水，逐漸過渡為半流質。宜溫，軟，爛，少量多餐。同時觀察患者腹痛及腹脹情況。以及排氣及排便情況。

2.5 皮膚護理

患者因頻繁腹瀉和低蛋白，后髂嵴連線與后正中線交點處皮膚出現0.3 cm×0.4 cm一處、0.3 cm×0.5 cm兩處水泡。用無菌注射器抽出水泡內液體，局部涂擦強力碘，并保持干燥。

3 健康指導

將患者的病情，治療及注意事項告知家屬，已取得家屬的配合。與家屬一起討論并制定照顧患者的措施，鼓勵家屬多于患者交流。由于患者合并癥較多，護士應指導患者及家屬飲食如何調理，以保證足夠的營養攝入。按時服藥及充分的休息也是促進康復的必要因素。保持良好的心情，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以積極的情緒接受治療，配合治療。

4 討 論

雖然患者診斷明確，但基礎疾病較多，病情較重，既往又有冠心病，高血壓病史，且合并肝硬化，出現肝昏迷等表現，治療及護理都比較棘手。護理人員應不斷提高自身修養，在工作中要注意觀察，積累經驗，以便更好為患者服務。

[1] 張偉,張玲,栗妍.婦科腹腔鏡手術的術后護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(2C):31.

R473.5

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1671-8194（2014）24-0306-01