沈玉明教授治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

章奇法 葛丹楓 章可謂 沈玉明

（浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 富陽(yáng) 311400）

功能性消化不良（FD）是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性消化系統(tǒng)疾病，以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性上腹部脹滿、隱痛、早飽、噯氣、泛酸、厭食、惡心、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)。杭州市名老中醫(yī)，浙江省中醫(yī)藥大學(xué)客座教授沈玉明從事中醫(yī)消化內(nèi)科臨床教學(xué)及科研工作50余年，對(duì)FD的診治及研究有獨(dú)到的建樹(shù)，辨證用藥常中有變，療效顯著。現(xiàn)將沈老治療FD辨病辨證及用藥特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

沈老認(rèn)為該病屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”范疇，多由飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志不遂、寒熱錯(cuò)雜導(dǎo)致肝胃氣機(jī)郁滯，脾胃中虛、胃失通降。病變?cè)谖福婕案纹膳K，病機(jī)始終表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，其中肝郁脾虛為該病的根本和主要病機(jī)。正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》所說(shuō)“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞，下為飧泄”。《血證論》認(rèn)為“木之性疏泄，食氣入胃，全賴(lài)木氣以疏泄之，而谷氣乃化。設(shè)肝不疏泄水谷，飧泄中滿之證在所難免”。《蘭室秘藏》云“或多食寒涼，及脾微久虛之人，胃中寒則脹滿”。肝主疏泄，若肝氣郁滯，橫逆犯胃，則胃失和降，噯氣連連；肝膽郁久化熱，火盛迫胃，則見(jiàn)泛酸、嘔吐；脾氣雍滯，脾失健運(yùn)，則下利清谷，腹脹腹痛、腸鳴泄瀉。故葉天士《臨證指南醫(yī)案·木乘土》謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”。

2 辨證治療

2.1 肝郁氣滯證 癥見(jiàn)胃脘脹痛，走竄不定，胸脅痞滿、暖氣呃逆；急躁易怒、咽部異物感，舌淡紅或舌邊尖紅，脈沉弦。治宜疏肝解郁，理氣導(dǎo)滯。方用柴胡疏肝散加減，藥用柴胡 9 g，川芎 9 g，香附 9 g，炒枳殼 10 g，白術(shù) 10 g，白芍 15 g，陳皮 10 g，甘草 6 g，茯苓 10 g。嘔吐甚者加半夏、旋覆花、代赭石；咽部異物感甚者加厚樸、桔梗；泛酸明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子；脅脹痛甚者加郁金、青皮、延胡索；腹脹明顯者加大腹皮、厚樸、草豆蔻。

2.2 脾胃虛弱證 癥見(jiàn)胃脘痞滿，隱痛不適，納少便溏，噯氣泛酸，神疲乏力，失眠多夢(mèng)，舌淡，苔薄白或膩，脈弦細(xì)。治宜健脾和胃，補(bǔ)氣降逆。方用香砂六君子湯加減，藥用黨參 15 g，茯苓 15 g，陳皮 9 g，白術(shù) 15 g，甘草 6 g，砂仁 6 g，生姜 3 g，柴胡 9 g，黃芪 30 g，升麻 6 g，蘇梗10 g，蒼術(shù)10 g。腹瀉者加炒白扁豆、山藥；納差食少者加炒麥芽、炒谷芽、炒山楂；失眠者加酸棗仁、遠(yuǎn)志；小腹脹滿者加枳實(shí)、檳榔、厚樸。

2.3 肝氣犯胃證 癥見(jiàn)胃脘痞滿不舒，脹痛連脅，每遇情志不暢易誘發(fā)加重，苔薄白，脈弦。治宜柔肝解郁，理氣和胃。方用逍遙散合四逆散加減，藥用柴胡12 g，當(dāng)歸 12 g，白術(shù) 12 g，芍藥 15 g，茯苓 12 g，煨姜 6 g，甘草6 g，枳實(shí)6 g，郁金10 g。泛酸、呃逆者加旋覆花、黃連；口苦心煩易怒者加龍膽草、炒梔子、合歡花。

2.4 脾胃濕熱證 癥見(jiàn)胃脘痞滿灼熱、疼痛，痛勢(shì)急迫，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心欲吐，頭重身困，肢軟乏力，小便黃赤，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱化濕，解郁健脾，理氣和胃。方用瀉心湯合清中湯加減，藥用黃芩9 g，柴胡6 g，薏苡仁30 g，厚樸 10 g，砂仁 6 g，草豆蔻 6 g，黃連 6 g，炙甘草 6 g，滑石10 g，淡竹葉10 g，半夏9 g，茯苓15 g。濕偏重者加蒼術(shù)、廣藿香、佩蘭；熱偏重者加蒲公英；惡心、嘔吐頻繁者加陳皮、干姜、旋覆花；大便干燥難解者加枳實(shí)、檳榔、全瓜蔞、萊菔子；納呆少食者加炒神曲、炒谷芽、炒麥芽。

2.5 寒熱錯(cuò)雜證 癥見(jiàn)胃中灼熱，畏寒肢冷，脘痞泛酸，口干、苦，心煩易燥，腸鳴下利，遇冷癥重，喜曖喜按，舌紅苔黃、膩，脈弦數(shù)。治宜辛開(kāi)苦降，和胃降逆。方用半夏瀉心湯加減，藥用黨參10 g，法半夏12 g，黃芩10 g，黃連 10 g，干姜 6 g，甘草 6 g，茯苓 12 g，旋覆花10 g，厚樸12 g。寒象重者加吳茱萸、砂仁；腸鳴便溏者加山藥、薏苡仁、白扁豆。

以上各型常夾雜濕阻、食滯、痰結(jié)、血瘀之邪。臨床診治中，上述各型也可以同時(shí)存在，如肝郁氣滯合并脾胃虛弱，可辨為脾虛氣滯型。臨床表現(xiàn)多虛實(shí)相兼，故臨證中應(yīng)體現(xiàn)辨證與辨病論治相結(jié)合的特點(diǎn)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治。由于本病的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛，故補(bǔ)益脾胃應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

3 經(jīng) 驗(yàn)

沈老臨床處方用藥上性味多樣，其中補(bǔ)脾藥較少、用量較輕，貴在通補(bǔ)，常根據(jù)病情酌加黃芪、白術(shù)、黨參、升麻、山藥等；降胃藥多、用量大，使胃氣得降，壅滯得通，常選用半夏、紫蘇梗、吳茱萸、萊菔子、厚樸、甘草、旋覆花、代赭石等。正如葉天士云“脾宜升則健，胃宜降則和”。疏肝理氣藥每方必用，常加柴胡、白芍、枳實(shí)、郁金、當(dāng)歸、川芎、香附、合歡花等；正如沈金鰲《雜病源流犀燭·胃病源流》云“胃病，唯肝氣相乘為尤甚”。“諸氣者，皆屬于肺”（《素問(wèn)·五臟生成論》篇），“肺主一身之氣”（《靈樞·經(jīng)脈》篇）。故沈老常加入紫蘇葉、枳殼、杏仁、桔梗、紫菀等肅通肺氣藥物，以開(kāi)肺和胃，助氣機(jī)調(diào)暢。

沈老根據(jù)胃的生理特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代胃病患者多因恣食厚味，飲酒過(guò)度所致，使胃氣壅滯，郁而生熱，故多實(shí)證、熱證，臨床常見(jiàn)脾胃濕熱證。對(duì)于大便稀薄者用滲濕利水以止瀉的神曲、薏苡仁、茯苓；對(duì)于大便溏稀如水者用利濕兼有收澀功效的秦皮、牡蠣等；對(duì)于久泄脫肛者用澀腸止瀉的石榴皮、赤石脂、訶子等。此外，研究證實(shí)幽門(mén)螺桿菌感染與FD的發(fā)病密切相關(guān)，對(duì)FD伴幽門(mén)螺桿菌感染的患者主張進(jìn)行積極的抗Hp根治治療。

沈老認(rèn)為FD為現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的代表疾病，與中醫(yī)學(xué)“七情致病”理論相一致。臨證中尤其注重調(diào)暢情志，強(qiáng)調(diào)形體與身心相和諧。良好的情緒和精神，有利于胃腸功能的恢復(fù)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。用藥上常佐以寧心安神的合歡皮、茯神、棗仁等。