膿毒癥中醫(yī)證型研究的思路和探討*

李淑芳 龐輝群

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是感染、創(chuàng)傷、燒傷、重型急性胰腺炎等臨床危重患者的并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）的重要原因。近年來雖然針對膿毒癥開展了大量基礎(chǔ)和臨床工作，但膿毒癥的發(fā)病率和病死率仍較高，嚴(yán)重威脅人類健康，同時消耗大量醫(yī)療資源［1-2］。中醫(yī)藥治療膿毒癥具有悠久歷史，大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中醫(yī)藥對膿毒癥具有一定治療價值，臨床應(yīng)用較廣泛，也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)出多種中藥針劑及口服制劑。研究表明中藥及其制劑可通過直接破壞內(nèi)毒素、促進(jìn)內(nèi)毒素代謝、抑制巨噬細(xì)胞的活化等機(jī)制發(fā)揮對膿毒癥的治療作用［3］。中醫(yī)辨證是中醫(yī)學(xué)的精髓和核心，是治療的前提。目前膿毒癥的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)多樣，尚未統(tǒng)一，臨床可操作性弱，因此有必要開展中醫(yī)證型研究，總結(jié)辨證規(guī)律及制定可操作性較強(qiáng)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，為更好臨床干預(yù)膿毒癥奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)就近幾年的膿毒癥中醫(yī)證型方面研究做一綜述。

1 中醫(yī)對膿毒癥病因病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中沒有膿毒癥的概念，因其以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故多將其歸入熱病，屬外感熱病范疇。許多醫(yī)家認(rèn)識到，中醫(yī)古籍中的 “溫毒”、“疔瘡走黃”、“疽毒內(nèi)陷”之大部分可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膿毒癥的范疇。膿毒癥的大部分臨床表現(xiàn)可分屬中醫(yī)學(xué) “外感熱病”、“溫毒”、“走黃”、“內(nèi)陷”癥的范疇［4］。多數(shù)醫(yī)家從“毒、熱、瘀、虛”4 個方面認(rèn)識其病因病機(jī)［5-6］。中醫(yī)學(xué)“毒”的概念為“邪之盛謂之毒”。膿毒癥中的“毒”來源有二，一為外來之毒，二為內(nèi)生之毒。外來之毒指六淫化毒，癘氣疫毒，蟲獸毒，藥毒等。根據(jù)病邪不同，致病特點(diǎn)不同，有的來勢兇猛，傳染性強(qiáng)，變證多，病情危重；有的表現(xiàn)緩和，病邪易去除。內(nèi)生之毒，通常指外邪侵入機(jī)體后，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生病理產(chǎn)物，如痰、瘀等，若病理產(chǎn)物積聚日久，如瘀毒、濕毒，若毒邪內(nèi)陷化熱，變生熱毒。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，感染是有致病微生物侵入機(jī)體引起的，那么外來之毒是指致病微生物，包括細(xì)菌、病毒，真菌或非典型病原體等。內(nèi)生之毒則包括組織細(xì)胞功能障礙，機(jī)體一系列病理生理生化過程的產(chǎn)物如氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、過敏介質(zhì)、炎性介質(zhì)、鈣離子超載、新陳代謝毒素、致癌因子等。

膿毒癥中“熱”是其重要的病機(jī)特點(diǎn)，“熱”和“毒”往往并提。首先本病由溫毒而起，熱由毒生，毒邪內(nèi)陷，熱邪加重，熱和毒共同影響疾病進(jìn)展。熱毒郁于腸腑或陽明經(jīng)則造成腹?jié)M脹痛；熱毒內(nèi)陷心營，擾動營血，出現(xiàn)身熱夜甚，斑疹隱隱；熱毒侵入心包，引起神昏等。

膿毒癥的關(guān)鍵病機(jī)為“瘀血內(nèi)結(jié)”。臨床上，嚴(yán)重膿毒癥往往伴有口唇紫紺，四末青紫，皮膚花斑，舌紫暗，脈澀等血瘀征象。瘀血內(nèi)結(jié)是疾病發(fā)展中的病理產(chǎn)物，也是影響疾病預(yù)后的主要因素。熱毒之邪侵入機(jī)體，消爍津液，傷陰耗氣，陰津不足，血液失去濡潤，血液運(yùn)行乏力，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)；熱毒迫血妄行，留而為瘀，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)；熱毒積郁腸腑，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)運(yùn)行受阻導(dǎo)致氣滯，血瘀內(nèi)結(jié)。

正氣虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。機(jī)體抵抗力強(qiáng)，邪氣難以入侵，即使邪氣侵入，也能驅(qū)邪外出，就不會發(fā)生疾病，故稱為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人體是否感邪以及感邪后是否發(fā)病，一定程度上取決于正氣的盛衰。正氣不足也是膿毒癥發(fā)生的內(nèi)在因素。如患者機(jī)體處于正氣虧虛、陰陽失和的狀態(tài)，如原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（如腎病、慢性阻塞性肺疾病等）或突受燒傷、創(chuàng)傷等重創(chuàng)等，導(dǎo)致營衛(wèi)不足，周身經(jīng)絡(luò)失于護(hù)衛(wèi)和濡養(yǎng)，則邪氣有可乘之機(jī)，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血津液輸布失常或毒邪內(nèi)生，對機(jī)體形成危害而致本病的發(fā)生。

2 膿毒癥中醫(yī)證候特點(diǎn)研究

研究顯示［7］，內(nèi)科膿毒癥患者以虛實(shí)夾雜證多見，占83.6%，單純實(shí)證的占16.4%。虛證類證候由多到少排列為氣虛證 （83.6%）、陽虛證 （35.6%）、陰虛證（27.4%）、血虛證（8.2%）。實(shí)證類證候由多到少依次為痰證（91.8%）、火熱證（79.5%）、血瘀證（52.1%）、水停證（16.4%）。膿毒癥并發(fā)MODS患者的陽虛證明顯增多，出現(xiàn)陽虛證的膿毒癥患者病情較重，提示治療上需要重視顧護(hù)陽氣。而劉氏也開展了膿毒癥癥狀和證候特征的調(diào)查研究。他根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等書中的癥狀與臨床相結(jié)合，編制成調(diào)查表，評測46名膿毒癥患者的四診調(diào)查表，并依據(jù)虛實(shí)辨證，將所得調(diào)查表中的癥狀參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分類。結(jié)果顯示，膿毒癥中脈數(shù)、呼吸急促、壯熱等出現(xiàn)率均超過43%。歸納中醫(yī)證候有6種，即邪熱、痰濁、血瘀、氣虛、血虛和陽虛，其中邪熱證的出現(xiàn)率達(dá)73.9%，其余各證候分布比率較為均勻，而虛證（包括氣虛、陽虛及血虛）在所有證候中的出現(xiàn)率為38.8%。說明膿毒癥具有“熱毒”、“痰”、“瘀”、“虛”4 個基本證候特征［8］。

另外，研究顯示，膿毒癥的發(fā)生及中醫(yī)證候特點(diǎn)與原發(fā)病有關(guān)。如孔氏研究結(jié)果顯示，肺部感染引發(fā)膿毒癥在膿毒癥發(fā)病中所占比例最大，其次為惡性腫瘤。肺部感染所致的膿毒癥患者，中醫(yī)證型以實(shí)證為主，而惡性腫瘤患者，其膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主［9］。李氏研究探尋肺炎相關(guān)性膿毒癥患者入院早期的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)［10］。以99例肺炎相關(guān)性膿毒癥患者做為研究對象，收集患者入院第1日中醫(yī)臨床四診信息，采用描述性分析、聚類分析方法研究患者的中醫(yī)證候分布。結(jié)果表明，99例肺炎相關(guān)性膿毒癥患者入院早期主要證型為熱毒內(nèi)盛證 60例 （60.61%）、瘀毒內(nèi)阻證 20例（20.20%），熱盛動血證共 17例（17.17%），余證共 2例（2.02%），每個證型有其相應(yīng)的臨床要素特征。

3 膿毒癥中醫(yī)證型和現(xiàn)代客觀指標(biāo)關(guān)系的研究

3.1 中醫(yī)證型與病情程度關(guān)系 李氏研究探討嚴(yán)重膿毒癥患者中醫(yī)證型與APACHEⅡ分值的關(guān)系及轉(zhuǎn)歸［11］。結(jié)果顯示，105例嚴(yán)重膿毒癥患者中，原發(fā)病以呼吸道感染最多。發(fā)生率較高的證型是熱證（105例，100%）、腑氣不通證（94例，89.5%）。多數(shù)患者非單一證型 （101例，96.2%）。合并4種證型組的入院APACHEⅡ評分最高同時該組患者死亡率也最高。說明嚴(yán)重膿毒癥患者中，呼吸道感染最多見，熱證及腑氣不通證是最常見的中醫(yī)證型，合并的證型數(shù)越多，病情程度越重，病死率也越高。劉氏收集重度膿毒癥患者61例，按證型分為單純實(shí)證、虛實(shí)夾雜證、單純虛證3組，同時對各組患者進(jìn)行APACHEⅡ評分［12］。結(jié)果顯示，單純實(shí)證患者與虛實(shí)夾雜患者的病情嚴(yán)重程度有極顯著差異，提示當(dāng)重度膿毒癥患者一旦出現(xiàn)正虛則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)高度重視并積極采取措施。同時發(fā)現(xiàn)，患者早期常出現(xiàn)氣短不足以息，動則喘甚，甚則張口抬肩等與重度膿毒癥最常見的急性肺損傷、ARDS一致。若病情繼續(xù)發(fā)展，患者常表現(xiàn)出少陰病證，出現(xiàn)脈沉細(xì)弱，甚至脈微欲絕，或同時合并有疾脈等陽氣大傷、氣不攝脈的表現(xiàn)，為中醫(yī)危候之一。

3.2 中醫(yī)證型與炎癥介質(zhì)關(guān)系 張氏共收集膿毒癥患者24例，按衛(wèi)氣營血辨證分為氣分證組11例，營血分證組13例，并設(shè)8例正常對照組，采用Western blot法檢測各組患者血清HMGB1含量，并對HMGB1水平、APACHEⅡ評分及衛(wèi)氣營血辨證證型進(jìn)行相關(guān)性分析［13］。結(jié)果顯示氣分證組、營血分證組患者血清HMGB1水平較正常對照組顯著升高，而營血分證組血清HMGB1水平較氣分證組顯著升高。胡氏以膿毒癥住院患者為對象，經(jīng)中醫(yī)辨證分為氣分組和血分組［14］。分別檢測血清一氧化氮（NO）、ET-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6 和 WBC 指標(biāo)。結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型的膿毒癥NO測定值血分組高于氣分組；ET-1測定值和WBC計(jì)數(shù)，氣分組高于血分組，差異有顯著意義。各證型的IL-6和TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明不同中醫(yī)證型膿毒癥NO及ET-1水平不同。動態(tài)觀察NO及ET可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo)。楊氏也將膿毒癥患者分為氣分組、營分組、血分組，并另設(shè)對照組，分別檢測各組患者血清血管性血友病因子 （vWf）、NO、TNF-α、IL-6、IL-2、IL-4 和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等指標(biāo)［15］。結(jié)果 TNF-α、IL-6、WBC 各膿毒癥組水平均明顯高于對照組；IL-4營分組和血分組與對照組相比均出現(xiàn)升高；vWf、NO水平均是血分組高于對照組。各膿毒癥組間比較，NO血分組水平明顯高于氣分組和營分組；vWf血分組水平明顯高于營分組（P＜0.01）。說明膿毒癥vWf、NO水平隨著中醫(yī)證型的變化而不同，故動態(tài)觀察vWf、NO水平可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo)。

3.3 腎上腺皮質(zhì)功能，血小板、胃泌素等 吳氏將老年嚴(yán)重膿毒癥患者根據(jù)中醫(yī)辨證分為熱毒內(nèi)陷型、氣滯血瘀型、陽氣暴脫型和氣陰耗竭型。比較不同證型患者的基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇水平及對促皮質(zhì)素的反應(yīng)，并與同期健康老年人作對照［16］。結(jié)果顯示，熱毒內(nèi)陷型、氣滯血瘀型、陽氣暴脫型和氣陰耗竭型患者的血漿皮質(zhì)醇水平分別顯著高于健康對照組；不同證型患者間血漿皮質(zhì)醇水平無顯著性差異。與氣滯血瘀型及氣陰耗竭型患者相比，熱毒內(nèi)陷型與陽氣暴脫型患者對促皮質(zhì)素的反應(yīng)明顯降低。熱毒內(nèi)陷型與陽氣暴脫型患者中，相對腎上腺皮質(zhì)功能不全者的比例顯著高于氣滯血瘀型及氣陰耗竭型患者。說明老年嚴(yán)重膿毒癥患者的中醫(yī)證型與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān)。楊氏等以膿毒癥住院患者為對象，經(jīng)中醫(yī)辨證，分為氣分組和血分組。分別檢測血清GAS、PLT指標(biāo)［17］。結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型的膿毒癥胃泌素測定值血分組明顯高于氣分組；PLT計(jì)數(shù)氣分組高于血分組，差異有顯著性意義。說明不同中醫(yī)證型膿毒癥GAS及PLT水平不同。動態(tài)觀察GAS及PLT可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo)。

4 討 論

綜上所述，膿毒癥中醫(yī)證型的研究已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，辨病和辨證相結(jié)合，不僅從整體上對患者進(jìn)行綜合評估，同時在微觀上注重患者機(jī)體微環(huán)境的狀態(tài)。但是，目前中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究還存在一定的問題。（1）膿毒癥中醫(yī)證型研究中考慮原發(fā)病較少。膿毒癥是繼發(fā)于各種感染基礎(chǔ)上的全身炎癥綜合征，原發(fā)感染灶不同，表現(xiàn)出的癥狀不同，病機(jī)不同及病變發(fā)展規(guī)律有異。如內(nèi)科疾病中肺部感染、血流感染、泌尿道感染，外科疾病中腹腔感染，膽道感染等。（2）膿毒癥中醫(yī)證型的研究，還在小樣本的研究基礎(chǔ)上，沒有形成多中心、大樣本、隨機(jī)對照的研究結(jié)論，最終結(jié)果導(dǎo)致研究可信度不高，對臨床的指導(dǎo)價值有限。進(jìn)一步研究應(yīng)著重在辨病基礎(chǔ)上，探討中醫(yī)辨證規(guī)律和中醫(yī)證型的研究。也要著眼于多中心的隨機(jī)研究方案，同時對現(xiàn)有的大量資料進(jìn)行科學(xué)評價，對于符合循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述要求的資料進(jìn)行Meta分析，通過擴(kuò)大樣本量，尋找證據(jù)性更強(qiáng)的結(jié)論來指導(dǎo)臨床遣方用藥，對提高中醫(yī)臨床辨證的準(zhǔn)確性和療效將帶來更好的促進(jìn)作用。

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