閉合復位經皮穿針內固定術與閉合復位外固定術治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較

胡 南

（湖北中醫藥大學附屬襄陽市中醫醫院，湖北 襄陽 441000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的5%～60%，其中伸直型占90%左右，血管神經損傷和殘留的肘內翻畸形是常見的并發癥。該損傷在兒童骨折中最具挑戰性。治療中應牢記肱骨髁上骨折最主要的并發癥——血管損傷和肘內翻，楊建平認為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折通過特殊的手法整復無需切開復位［1］。但GantlandⅢ型的肱骨髁上骨折本身屬于不穩定骨折，可用閉合復位經皮穿針內固定術。目前對于閉合復位經皮穿針與閉合復位外固定術的療效比較的文獻報道較少見，筆者于2008年1月至2012年12月用閉合復位經皮穿針內固定術治療肱骨髁上骨折患兒34例及閉合復位外固定術治療肱骨髁上骨折患兒37例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標準均符合王亦璁《骨與關節損傷》［2］。納入標準：（1）符合診斷標準，符合閉合復位適應癥；（2）骨折為新鮮骨折，年齡及性別不限；（3）知情同意，愿意配合手術者。排除標準：（1）骨折為陳舊性骨折；（2）有嚴重心臟病等內科基礎疾病；（3）有骨結核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者；（4）合并身體其他部位骨折。

1.2 臨床資料 選取襄陽市中醫醫院2008年1月至2012年12月肱骨髁上骨折住院患兒71例，受傷到整復時間1 h至10 d，再次復位8例，出現骨筋膜室綜合癥者拆除外固定者3例。按Gantland分型［1］為Ⅲ型；合并橈神經損傷3例，正中神經損傷1例，血管損傷1例，開放性骨折1例。所有患兒按隨機數字表法分為閉合復位經皮穿針內固定術組和閉合復位外固定術組。其中，閉合復位經皮穿針內固定術組34例，男性23例，女性11例；年齡3歲10個月至10歲，平均6歲；病程 7～13 d，平均 9.2 d；尺偏型 20例，橈偏型 14例；左側16例，右側18例。閉合復位外固定術組37例，男性19例，女性18例；年齡1歲5個月至7歲，平均 4歲；病程 4～10 d，平均 6.8 d；尺偏型 26例，橈偏型11例；左側23例，右側14例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有閉合復位皆由同一術者完成。（1）閉合復位經皮穿針內固定術組。手術在臂叢神經阻滯麻醉或靜脈全身麻醉下進行。以尺偏型為例，患者仰臥位，患肢外展中立位置于木質手術臺，C型臂置于木質手術臺下，常規消毒鋪巾，在C型臂X線機透視下了解骨折移位情況，術者握住前臂旋后位牽引，助手握住上臂近端對抗牽引并保持上臂旋轉中立位，術者逐漸屈肘并牽引，先糾正重疊移位，再糾正旋轉與側方移位。牽引對抗中C型臂透視見骨折正側位達到解剖復位或遠折端輕度橈偏。助手握住患肢于屈肘、前臂旋前、肩外展外旋位，觸及內上髁及尺神經，用左手拇指將尺神經推向內后方，選用直徑1.5 mm的克氏針，與肱骨縱軸成約40°從內上髁偏前處進針，接近對側皮質時將遠折端輕度外翻，有突破感即可，與助手一起握住骨折遠端與近端一起運動至上臂旋轉中立位，觸及外上髁并在其偏后處進針，與內側克氏針在骨折近端交叉，C型臂透視見正側位位置均達到解剖復位或橈偏復位，肘關節活動均可，沒有明顯臺階感，尤其是尺骨鷹嘴可以進入鷹嘴窩。克氏針彎曲90°后剪短留于皮內并用長臂石膏托外固定固定于屈肘70°、前臂輕度旋前位。前臂吊帶懸吊，4周去掉石膏，6周根據骨痂生長情況拔出克氏針。（2）閉合復位外固定術組。助手握持上臂近段對抗牽引，并保持在中立位，術者握持前臂旋后位牽引，開始半屈肘牽引，隨牽力增加逐漸伸直，先克服重疊移位，后矯正旋轉與側方移位。透視前后位對位滿意則術者一手持續牽引，另手4指放近折端前面，拇指放在尺骨鷹嘴后面，在加大牽引力同時，分別施加向前和向后的力量矯正斷端前后移位，并屈肘100°～120°，前臂充分旋前屈肘，透視復位滿意后長臂后托固定。

1.4 療效標準 根據Flynn肘關節功能評分標準［3］。優：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在0°～5°。良：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在5°～10°。可：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能在10°～15°。差：丟失攜提角和丟失肘關節伸屈功能大于15°。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0數據統計分析軟件。計量資料以（）表示，并對數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

納入71例肱骨髁上骨折患者，均進入結果分析參照Flynn肘關節功能評價標準，閉合復位經皮穿針內固定術組 34例結果優 30例 （88.24%），良 3例（8.82%），可1例（2.94%）。閉合復位外固定術組37例結果優 20例（54.05%），良 13例（35.14%），可 1例（2.70%），差 3例（8.11%）。隨訪時間 3～15個月，平均 5個月。閉合復位經皮穿針內固定組和閉合復位外固定組骨折均在6周內愈合。閉合復位經皮穿針內固定組關節功能無限制，無明顯肘內外翻畸形。閉合復位外固定組有3例出現攜帶角丟失20°以上，愈合后出現屈曲受限和過伸畸形；有1例出現尺偏，術后3個月逐漸出現肘內翻畸形。術后無尺神經支配區感覺減退，無感染。

3 討 論

3.1 血管神經損傷和殘留的肘內翻畸形是最常見的并發癥 筆者通過臨床治療發現，在處理肱骨髁上骨折的時候應注意以下幾點。（1）血管神經損傷：檢查脈搏和甲床毛細血管充盈度，注意手指被動伸直的牽拉痛。僅有橈動脈搏動消失不能作為確診血管損傷的依據；雖然部分兒童初次就診時無法配合，但還是要仔細檢查有無神經損傷。同時兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折較嚴重，對腫脹較甚者應密切觀察傷肘皮溫及皮膚張力并及時處理，以免發生筋膜間室綜合征。（2）肘內翻畸形：此為肱骨髁上骨折最常見的并發癥，尺偏型發生率較高，主要是骨折遠端內傾和旋轉移位。（3）關節功能障礙：大多數患兒愈合后肘關節功能不受影響，或只有輕微屈伸受限。筆者觀察的閉合復位經皮穿針內固定組有10例術后3個月肘關節屈伸角度可丟失30°，6～9個月后根據Flynn評價標準僅有1例丟失12°，其余全部為優良；閉合復位外固定術有3例復查時前傾角丟失20°以上且已愈合，出現肘關節屈曲受限及過伸畸形；有1例復查時出現尺偏畸形且已愈合，術后3個月開始出現肘內翻畸形。

3.2 閉合復位經皮穿針內固定術治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的優缺點 （1）缺點：尺神經損傷是穿針內固定較嚴重的并發癥，對此筆者術中觸及內上髁及尺神經，用左手拇指將尺神經推向內后方再穿針，本組34例患兒術后隨訪中均未出現尺神經損傷、內固定排斥及感染，針對國內閉合穿針術后針尾端留于皮外易引發術后針尾紅腫甚至感染，筆者全部將針尾留于皮內，本組病例術后無感染。（2）優點：透視下復位，骨折可以最大限度解剖復位或輕度橈偏，經皮克氏針內固定并在骨折近端交叉，固定穩定且避免了骨折的再次移位。既避免了切開復位對軟組織的損傷以及術后疤痕的殘留，對兒童的生理及心理傷害更小；又避免了閉合復位外固定術后的骨折再移位，目前多認為肘內翻是骨折畸形愈合的結果，而非生長不平衡所致，而閉合復位外固定最大缺點就是外固定并不牢靠，尤其是GartlandⅢ型骨折屬于不穩定骨折，易發生骨折再移位導致畸形愈合，從而發生肘內翻畸形，本組48例閉合復位外固定術中有8例發生了術后再移位，而閉合復位經皮穿針內固定術恰恰避免了術后的骨折再移位，從而大大減小了肘內翻的發生幾率；因Ⅲ型骨折中90%屬于伸直型，閉合復位外固定術中必須要極度屈曲位固定才能穩定住骨折斷端，但這樣又好發骨筋膜室綜合癥，本組閉合復位外固定術中有3例發生骨筋膜室綜合癥，幸好處理及時拆除了外固定，避免了前臂Volkmann攣縮導致的終生殘疾。

綜上所述，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折屬于不穩定骨折，閉合復位外固定術用于復位后穩定的肱骨髁上骨折，閉合復位外固定術的患者常規門診治療，不住院，費用低，在某些方面更有優勢。而閉合穿針則是肱骨髁上骨折閉合復位外固定術失敗后，常采用的治療方式。閉合復位經皮穿針內固定術既避免了單純手法復位石膏托外固定或小夾板外固定的固定力量不夠導致再次移位，又避免了切開復位對肘關節造成較大的損傷，相對于切開復位費用小，住院周期短，功能恢復滿意，術后幾乎不留疤痕，易被患者家屬接受，值得臨床推廣應用。

［1］楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現代處理［J］.中華創傷骨科雜志，2009，11（4）：302-305.

［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.3版.北京：人民衛生出版社2002：4.

［3］Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of humerus in children［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume，1974，56（4）：263-272.