微創治療老年人髖臼頂區后壁骨折的臨床療效

武永輝 樸成東 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

髖臼骨折是一種嚴重的骨與關節損傷，尤其是涉及髖臼頂區后壁的骨折，髖臼頂又稱髖臼穹窿，為支持股骨頭的關節面負重部分〔1〕。許多學者就髖臼頂區后壁的骨折提出了很多治療方案，但是這些手術方法一般都要離斷臀中肌或者行大轉子截骨以便更好的顯露術野，術后功能鍛煉時間延長，并且增加了異位骨化的概率，然而微創手術治療是現代外科學發展的必然和發展的方向，如何應用微創手術治療髖臼骨折，特別是髖臼頂區為髖骨最厚實，最狹窄的部位，本文就我院收治髖臼頂區后壁骨折，均采取微創手術，進行臨床分析評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治髖臼頂區后壁骨折35例，男15例，女20例，年齡51～89歲，平均70歲。有并發癥者29例，其中糖尿病8例，心律失常及冠心病15例，心肌梗死史3例，高血壓20例，腎功能不全2例，腦血管意外后遺癥史1例;按致傷原因:摔傷11例，車禍傷22例，其他2例。

1.2 治療方法 患者入院后，首先需要進行全面的體檢，并請相關科室會診處理，待生命體征平穩后，方經微創入路行外科手術治療。并且分析每個患者的骨折能否都能通過微創的手術方法完成手術，如果合并髖臼前柱骨折等，在術前要做好后壁骨折微創加腹股溝聯合入路。術前導尿、術前30 min給予抗生素靜脈滴注預防感染等常規術前準備。

1.3 手術方法 麻醉生效后，病人取健側臥位，術區皮膚常規強力碘消毒，鋪手術無菌巾，貼術區保護膜。切口起于髂后上棘，弧形向下經股骨大轉子頂點，在垂直向遠端延長12 cm。沿切口切開臀大肌筋膜并沿臀大肌纖維縱向鈍性分開臀大肌，保護臀下神經支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉失神經支配，向遠側縱行切開闊筋膜10 cm，切斷臀大肌肌腱的上1/2。沿切口鈍形分開臀大肌并牽開。內旋患肢，顯露梨狀肌和短外旋肌群，在大轉子后方外旋肌群附著處內側0.5 cm處切斷，內側斷端縫線標記后向內側翻轉進一步保護坐骨神經，必須注意避免解剖股方肌，以免損傷旋股內側動脈的上升支導致股骨頭缺血性壞死。用骨膜剝離器在短外旋肌的深層與關節囊之間向內側做鈍性剝離，達坐骨小切跡和坐骨結節內側緣〔2〕，暴露髖臼后柱、后壁，直視下將髖臼骨折復位后，從臀中肌與髂骨翼之間的間隙即臀中肌隧道置入合適長短的接骨板，遠端鉆孔擰入4枚螺釘，再在其近端釘孔處取約1 cm手術切口，經臀中肌間隙擰入近端雙鋼板4枚螺釘，向各個方向活動髖關節(骨折塊不穩定可以置入單皮質釘)，若髖關節穩定，沖洗關節腔，依次縫合關節囊和短外旋肌，在小切口處放置負壓引流管一根，依次縫合各層。

1.4 觀察指標和療效標準 以手術時間、術中出血量、住院時間、臥床時間、骨折復位情況、術后功能恢復狀態的情況作為手術的觀察指標，以疼痛程度、髖關節的功能、畸形和髖關節活動為指標對手術效果進行評價。

2 結果

本組35例患者順利完成手術，手術切口長10～15 cm，平均12 cm，手術時間55～110 min，平均85 min，術中失血量220 ～480 ml，平均390 ml。住院時間13 ～20 d，平均15 d，臥床時間7～14 d，平均9 d。影響學檢查顯示骨折復位滿意，Harris評分為優27例，良6例，中2例，差0例，優良率94.2%。1例糖尿病患者在術后第3天傷口感染，經過控制血糖、切口加強換藥后感染控制。無1例發生深靜脈的血栓、尿路的感染、異位骨化，無1例發生神經血管的損傷。

3 討論

隨著人口老齡化日趨嚴重，工業的發展及機動車數量的增加，老年人髖臼骨折的發病率日趨增高。髖臼骨折解剖特點復雜、功能重要，尤其是髖臼頂區的骨折，髖臼頂區的月狀關節面的完整與穩定性是承擔著髖臼功能的基礎，髖臼頂的面積約是髖臼的2/5，它是由髂骨構成的〔3〕。涉及髖臼頂區的骨折在20世紀中期就被明確提出，手術治療入路有很多，如“延長的三角入路”，即在髂腹股溝切口的基礎上，自髂前上棘，經股骨大粗隆至臀肌皺襞，該方法可以較好地顯露髖臼前、后柱，對于臼頂的顯露可達到滿意的程度，缺點是在髂前上棘處的皮膚較易出現壞死，引發感染，同時，該方法也需要切斷臀中、小肌在股骨大粗隆上的止點，術后易引起臀中、小肌無力〔4〕，并且手術切口大，出血量多。針對髖臼頂區的后壁骨折首先開展了此微創手術入路，筆者研究發現，采用微創治療髖臼頂區后壁的骨折，可以不用切斷臀中肌，保留了臀中肌的生理功能，使患者早期便可以進行功能鍛煉，同時避免為了暴露髖臼頂區而行大轉子截骨，大轉子截骨雖然能夠提供良好的手術區視野，但可能導致大轉子骨不連，跛行及滑囊炎的諸多術后并發癥〔5〕。

綜上所述，微創治療髖臼頂區后壁的骨折手術效果顯著，具有手術出血量少、創傷小、異位骨化并發癥少、安全可靠、且術后早期可行功能鍛煉、恢復好等優點，可以減輕病人所承受的痛苦，降低患者住院時間，特別適合老年人髖臼骨折的手術治療。

1 章云童，王攀峰，張春才.涉及臼頂負重區髖臼骨折的診療與對策〔J〕.中國骨傷，2011;24(2):123-7.

2 嚴廣斌.Kocher-Langenbeck入路(簡稱K-L入路)〔J〕.中華關節外科雜志(電子版)，2008;2(2):226.

3 李世和.髖臼頂部骨折的治療體會〔C〕.第六屆西部骨科論壇暨貴州省骨科年會論文匯編，2010.

4 馬保安，張 勇，鄭聯合，等.髖臼骨折手術入路的選擇〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2006;21(3):173-5.

5 王潘峰，許碩貴，張春才，等.大轉子后半截骨術在累及臼頂的髖臼骨折中的應用〔J〕.中國骨傷，2013;26(11):956-9.