綜合康復治療老年腰椎間盤突出患者178例

陳令軍 林 鵬 曹賢暢 陳星余 (海南省人民醫院康復醫學部，海南 海口 570311)

腰椎間盤突出病變以腰4～5(L4～5)、腰5～骶1(L5～S1)間隙發病率最高，約占90% ～96%，是腰腿痛最常見原因之一。目前治療主要分為手術和非手術治療，然而，手術治療有可能發生椎間盤感染、血管或神經根損傷及術后粘連、癥狀復發等，遠期預后并不優于非手術治療〔1，2〕。本研究旨在探討針灸、藥物、功能鍛煉等綜合康復治療對老年腰椎間盤突出的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013年10月我院老年腰椎間盤突出癥患者178例，均符合第2版《腰椎間盤突出癥》相關診斷標準〔3〕，經CT或磁共振成像(MRI)確診，并且排除已行手術治療者和伴有嚴重心功能不全、肝腎功能障礙患者。隨機分為對照組88例，男56例，女32例，年齡60～89〔平均(72.5±10.8)〕歲;病程20 d～4年，平均病程(2.6±1.1)年;L1～3突出9例，L3～5突出32例，L5～S1突出16例，L3～5與L5～S1同時突出24例，L1～3、L3～5與L5～S1同時突出7例。觀察組90例，男61例，女29例，年齡61～91〔平均(74.1±9.6)〕歲;病程15 d～4年，平均病程(2.9±0.9)年;L1～3突出8例，L3～5突出35例，L5～S1突出13例，L3～5與L5～S1同時突出29例，L1～3、L3～5與L5～S1同時突出5例。兩組年齡、性別、病程及病變部位均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予以臥床休息、傳統牽引及推拿等常規治療。觀察組在對照組治療基礎上予以針灸、中藥或西藥靜脈滴注及功能鍛煉等綜合康復治療。

1.2.1 臥床休息 治療期間患者絕對臥床休息，尤其在急性期，臥硬板床，腰部可墊一個小枕頭，側臥時盡量屈膝屈髖，臥床3 w后帶腰圍帶起床活動，3個月內不作彎腰持物動作。

1.2.2 腰椎牽引 應用江蘇省常州市錢璟康復器材有限公司生產QJ-B電腦牽引治療儀，患者取平臥位，自然放松，根據患者年齡、病變程度及身體狀況選擇牽引重量，一般為自身體重的1/2～3/5或身體耐受為宜，每次持續牽引30 min，1次/d，5次/w，高血壓和心臟病患者禁用。

1.2.3 推拿療法 患者取俯臥位，先行放松手法放松腰背部及腿部肌肉，以掌滾法及手掌大小魚際擦法為主，放松后分別行腰部斜扳手法，左右各1次，再俯臥行腰骶部疼痛區及雙下肢坐骨神經干走行點按穴、拍打、撫摸、震顫、叩打等手法，每次20 min，1 次/d。

1.2.4 針灸療法 患者取俯臥位，選擇腎俞、命門、環跳、殷門、委中、陽陵泉穴、承山、懸鐘及昆侖等主要穴位，將長度為50～80 mm、直徑為0.35 mm的針灸針及穴位常規消毒，針灸針呈45°刺入以上穴位，采用捻轉手法行針，得氣后將針柄接通電針治療儀，對穴位進行中等強度刺激，留針30 min，1次/d。

1.2.5 藥物治療 中藥針劑:丹參川芎唪注射液10 ml+5%葡萄糖250 ml，七葉皂苷鈉15 mg+5%葡萄糖250 ml，靜脈滴注，1次/d。西藥:急性發作期疼痛劇烈時靜脈滴注20%甘露醇注射液250 ml，40 min滴完，1次/d;激素沖擊治療，地塞米松注射劑5～10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，緩慢靜脈滴注，1次/d。根據患者年齡、癥狀、疾病嚴重程度及身體基礎狀態使用激素，并注意調整劑量。

1.2.6 功能鍛煉 在腰腿痛癥狀緩解后可進行腰背、腹肌功能鍛煉。常用方法包括:①腰背肌鍛煉:患者取俯臥位，上肢盡量后伸，下肢略微抬起與軀干盡量后伸，使身體呈反弓狀;②腹肌鍛煉:仰臥位仿做仰臥起坐動作;③下肢肌肉鍛煉:仰臥位仿做蹬車動作。以上綜合康復治療方法7 d為1個療程，一般治療3～4個療程。

1.3 療效評價 治療前后分別進行Bridwell評分，分別從神經體征、坐骨神經張力體征、個人因素及腰椎CT或MRI表現4個方面進行評估，每項25分，滿分100分。治療結束后，參照劉云鵬等〔4〕擬定的腰椎間盤突出癥療效評定標準。①治愈:腰腿疼痛、麻木等癥狀消失，脊柱側彎畸形消失，直腿抬高試驗≥80°，工作和生活能力恢復正常;②顯效:腰腿痛、麻木癥狀大部分消失，脊柱側彎輕微改善，直腿抬高試驗79～70°，不影響正常生活和工作;③好轉:腰腿痛、麻木及其他癥狀有所減輕，直腿抬高試驗69～60°，能夠承擔較輕活動量;④無效:癥狀或體征無明顯改善，直腿抬高試驗＜60°。總有效率=(治愈+顯效+好轉)病例數/總病例數×100%。復發是指腰椎間盤突出癥急性期癥狀緩解后在院外再次急性發作，癥狀同前或加重，病變部位同前或累及新的節段。隨訪1年，采用門診或電話方式填寫調查問卷，觀察復發情況。

1.4 統計分析 采用SPSS16.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后兩組Bridwell評分比較 治療前對照組和觀察組Bridwell評分分別為(50.61±10.36)分和(51.44±11.08)分，差異不顯著(P＞0.05)。治療后，對照組 Bridwell評分(62.72±9.98)分，觀察組(75.30±10.67)分，兩組較治療前均明顯升高(P均＜0.05)。然而，觀察組治療后較對照組改善更明顯(P＜0.05)。

2.2 兩組治療效果比較 治療后，對照組總有效69例，其中治愈11例，顯效41例，好轉 17例，無效 19例，總有效率為78.41%;觀察組總有效86例，其中治愈20例，顯效52例，好轉14例，無效4例，總有效率為95.56%，兩組差異顯著(P＜0.05)。

2.3 隨訪結果 對照組1例因心肌梗死死亡，復發9例，復發率10.34%(9/87)，其中2例出現新發病變節段;觀察組1例因糖尿病終末期腎衰竭死亡，復發2例，復發率2.25%(2/89)，且均無新發病變節段。兩組復發率差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出是一種退行性病變，其形成主要病理機制是椎間盤基質中蛋白多糖過多，一方面引起髓核液體增多，髓核內壓力升高;另一方面促進髓核內膠原沉積與纖維化，使椎間盤喪失可壓縮性與負載能力，在外力創傷或較大張力時，髓核由破裂的纖維環處突出或脫出〔5，6〕，形成椎間盤突出。突出的髓核壓迫硬膜外或神經根鞘膜外脂肪組織，并釋放糖蛋白及組胺類物質促使局部周圍組織充血、水腫、粘連，纖維蛋白滲出增多，產生無菌性炎癥〔7，8〕，壓迫神經根后繼發感覺和運動障礙，出現相應的臨床癥狀與體征。因此，促使無菌性炎癥滲出物吸收，松解卡壓的神經根是治療椎間盤突出的關鍵。

綜合康復治療對腰椎間盤突出癥的臨床療效確切，其可能作用機制為:①牽引不僅可使腰椎間隙增寬，降低椎間盤內壓力，促使突出的髓核被負壓吸引復位，還可以解除對神經根的壓迫，增加局部血液循環，緩解肌肉痙攣〔8〕;②推拿按摩可改變突出的髓核與受壓神經根的位置關系，加強脊椎穩定性，糾正小關節嵌頓或半脫位，促進神經根周圍水腫消散與神經肌肉功能恢復〔9〕;③針灸療法可促使釋放大量神經遞質，改善病變部位缺血缺氧狀態，增加血管、組織滲出性，進而消除充血、水腫組織對神經根壓迫〔10〕;④中藥七葉皂苷鈉具有消除水腫、增強靜脈張力、改善局部微循環的功能;甘露醇可減輕局部組織充血、水腫，清除氧自由基;地塞米松既可消炎止痛，又能消除神經根處的炎癥反應。

1 劉孝東.綜合康復治療腰椎間盤突出癥的療效觀察〔J〕.中國現代醫生，2011;9(2):112-3.

2 羅澤斌.綜合康復治療腰椎間盤突出癥的療效觀察〔J〕.中國當代醫藥，2012;19(1):18-9.

3 胡有谷.腰椎間盤突出癥〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:221.

4 劉云鵬，劉 沂.骨關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準〔M〕.北京:清華大學出版社，2002:246.

5 Oqbonnaya S，Kaliaperumal C，Qassim A，et al.Outcome of nucleoplasty in patients with radicular pain due to lumbar intervertebral disc herniation〔J〕.J Nat Sci Biol Med，2013;4(1):187-90.

6 Cho HL，Kim JS，Paeng SS，et al.Butterfly vertebra with lumbar intervertebral disc herniation〔J〕.J Neurosurg Spine，2011;15(5):567-70.

7 楊愛林，馬紅艷.綜合康復方法治療腰椎間盤突出癥83例〔J〕.寧夏醫學雜志，2013;35(11):1088-9.

8 李士茂.綜合療法治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察〔J〕.中國社區醫師，2012;15(14):248-9.

9 張德清，何建永，王 剛，等.綜合康復治療腰椎間盤突出癥的療效觀察〔J〕.中國康復，2009;6(24):395.

10 騰 新，古麗梅.綜合康復治療腰椎間盤突出的療效觀察〔J〕.中國醫藥指南，2013;7(11):182-3.