標準·方案·指南
——2014年美國癌癥學會最新宮頸癌篩查指南及篩查中存在的問題

1 宮頸癌篩查

根據美國癌癥學會(ACS)的估計，2013年有12 360例女性被診斷為浸潤性宮頸癌，4 030例女性死于浸潤性宮頸癌。宮頸癌的發病率與病死率在20世紀中葉引入巴氏涂片檢測之后已有所降低，并持續下降至今。2001—2010年，50歲以下女性宮頸癌發病率平均每年下降2.0%，50歲及以上女性宮頸癌發病率年均下降3.1%。50歲以下女性同期病死率平均每年下降1.3%，50歲及以上女性年均下降1.9%。2012年，ACS、美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)、美國臨床病理學會(ASCP)等25家機構通過對證據的系統回顧，協作發布了宮頸癌篩查的聯合指南。美國預防服務工作組(USPSTF)在2012年也發布了類似的指導建議。對于人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗的使用，包括對相關衛生政策及其執行情況的指導建議也在2007年1月得以發布。

篩查指南推薦按照女性的年齡、既往篩查史、其他危險因素以及篩查所選擇的檢測項目，采取不同的監視策略和方法，詳細內容如下。

·宮頸癌篩查應始于21歲。21～29歲的女性應每3年接受1次細胞學篩查(傳統的宮頸巴氏涂片檢查或液基細胞學檢查)。該年齡段女性不應作為HPV檢測的對象(但是檢測出意義不明確的非典型細胞者可進一步行HPV檢測)。小于21歲的女性不論初次發生性行為的年齡如何，皆不應作為篩檢對象。

·30～65歲的女性推薦每5年進行1次HPV檢測聯合細胞學檢測(即聯合檢測)，也可以選擇每3年進行1次細胞學單項篩查。

·65歲以上女性如之前10年內連續3次細胞學檢測陰性或連續2次聯合檢測陰性，且最近1次檢測在5年以內，則應終止篩查。

·對于任何年齡的女性，不論采取何種方法，篩查都沒有必要每年進行1次。

2 需要特殊考慮的情況

以下建議適用于存在宮頸癌一般風險的女性；不適用于已有宮頸癌病史者，存在宮內己烯雌酚暴露者，因接受器官移植、化療或長期皮質激素治療導致免疫功能受損者，人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測陽性者。詳細內容如下。

·除非存在2級宮頸上皮內瘤變(CIN2或更為嚴重的診斷)，否則宮頸切除后的女性不應作為篩查對象。對于子宮次全切(宮頸以上切除)術后女性的篩查，應按照對于未行子宮切除術、存在一般風險的女性的篩查指南來進行。

·有CIN2或更嚴重病史的女性，即使參加篩查的年齡將超過65歲，仍應按照指南對于30～65歲女性的建議進行為期至少20年的常規篩查。

·按照美國公共衛生服務署及美國感染病學會的指南，接受器官移植、化療或長期皮質激素治療導致免疫受損的女性以及HIV檢測呈陽性的女性，在確診或接受治療后的第1年中應進行2次篩檢，之后每年1次。

·對于已有宮頸癌病史或宮內己烯雌酚暴露的女性以及免疫受損的女性(包括HIV陽性者)，不存在終止篩查的特定年齡。對于免疫受損女性的篩查，本次指南更新中雖未提及，但早先的ACS指南已采用了美國疾病控制與預防中心(CDC)、國立衛生研究院以及美國傳染病學會下屬的艾滋病醫學協會的共同建議。存在上述各種危險因素的女性只要身體狀況允許，每年均應進行宮頸癌篩查，以保證其可經早期檢測及治療獲益。

·應堅持以HPV免疫接種為基礎、按照指南建議開展篩查。

3 HPV免疫接種

根據ACS指南的建議，常規HPV疫苗免疫接種主要適用于11～12歲的女性，未能及時接種或接種周期滯后者亦可于13～18歲進行接種。指南聲明：由于數據資料不足，對于是否在19～26歲的女性中推廣接種疫苗無法給出建議。處于這一年齡段的女性如有意接種，則應就自身既往HPV暴露的風險以及接種疫苗可能的益處咨詢衛生保健專業人員。根據最新的ACS宮頸癌早期檢測指南，不論女性是否接種疫苗，其均應持續進行CIN及宮頸癌篩查。

在美國，目前可用的HPV疫苗有2種：可以預防6、11、16、18型HPV感染的四價疫苗以及預防16、18型HPV感染的二價疫苗。這兩種疫苗間不同之處主要在于四價疫苗還可預防生殖器疣。2011年國家青少年免疫接種調查(NIS-Teen)顯示：13～17歲美國青少年女性中53%已使用四價或二價HPV疫苗開始接種(即按照指南對于HPV接種的建議，三針中至少已接種一針)，34.8%三針都已接種完畢。然而，NIS-Teen最新資料顯示，2012年疫苗接種覆蓋率(53.8%)仍與2011年相似。2012年11～17歲青少年女性中53.8%已經接種過1次疫苗，43.4%已接種過2次，33.4%已按照指南建議接種完全部3次。據CDC在2012年的估計，未接種疫苗青少年女性中84%在直接接受醫療保健服務時至少有1次錯過了接種HPV疫苗的機會。CDC報道指出，對于已接種過HPV疫苗者，再次接種如選擇在保健訪視時進行，則再次接種(指南建議3次)覆蓋率可達92.6%。CDC還同時對未來12個月內不準備讓女兒接種疫苗的家長(占全部受訪家長的23%)進行了訪視，并對其拒絕接種疫苗的主要原因進行評估。按影響力由高到低，家長拒絕接種疫苗最常見的5大原因分別為：覺得接種疫苗沒有必要(19.1%)或不應作為建議(14.2%)，擔心接種是否安全(13.1%)，缺乏疫苗以及HPV與宮頸癌之間聯系的相關知識(12.6%)，認為女兒尚未性成熟(10.1%)。作者在報告中指出，不能在直接進行醫療保健服務時接種疫苗以及家長對于HPV疫苗價值與必要性的誤解，都會使得臨床醫生失去對家長進行健康教育以提高疫苗接種覆蓋率的機會。

(原文見http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21212/full)