澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——乳腺痛

1 病例簡介

Joanne，19歲，主訴“乳房疼痛”。患者有性生活并口服三相避孕片。患者自從服藥后僅在月經前感覺乳房疼痛，尤其這個月感覺乳頭有觸痛感，并且乳房因為不舒服而不敢觸壓。首先考慮她一定是懷孕了，但經檢查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)呈陰性。為了安慰患者，我告訴她乳腺癌常表現為單發的無痛性腫塊，她太年輕不太可能患乳腺癌。她主要是擔心可能懷孕了。為了再次確認，我建議她做了β-HCG檢查，結果仍是陰性。知道這個結果后她不再那么擔心了，之后未要求進一步治療。

2 問題及解答

2.1 什么叫乳腺痛 臨床上將乳房疼痛稱為乳腺痛，是患者向全科醫生咨詢的最常見的乳房問題之一。

2.2 是否所有女性偶爾會感覺乳腺痛呢 像經前期癥狀一樣，乳腺痛是大多數女性在某個年齡階段都會經歷的，是一種近乎正常的生理現象。只有當癥狀開始影響日常生活并持續很長時間時，則成為一種“疾病”狀態。

2.3 乳腺痛有不同的類型嗎 乳腺痛可分為3種類型：第一種是周期性乳腺痛，占乳腺痛患者的2/3，于每次經前發作，通常在女性20多歲出現。月經前開始疼痛，月經來潮后即緩解。此類型以雙側乳房疼痛且好發于外上象限為特點，但有可能一側乳房疼痛較重。有時疼痛可放射至上肢。第二種類型較少見，稱為非周期性乳腺痛，這種類型患者的年齡通常比周期性乳腺痛患者的年齡大10歲左右，疼痛可發生于單側或雙側乳房，多集中在乳房內下方。乳腺痛是一種主觀性疾病，大多數女性在某個年齡階段都會發生，可以呈周期性或非周期性，病因不詳。第三種類型，患者其實是胸壁疼痛而不是真正的乳腺痛，此類患者疼痛的位置十分局限，常單側發作，可能位于肋軟骨關節處(Tietze′s綜合征)。

2.4 乳腺痛的病因是什么 像許多其他女性疾病一樣，在20世紀時一般認為乳腺痛是由“精神緊張及情緒急躁”引起的，此后病因學研究并無明顯的進展，只是又發現大多數女性在某個年齡段于月經前會出現某種程度的乳房觸痛或乳房疼痛。目前乳腺痛的病因被認為與激素水平有關，尤其是因多數患者絕經后癥狀消失。

關于乳腺痛病因學的研究是十分有趣的。從激素水平的角度看，促甲狀腺激素釋放激素刺激催乳素分泌增加與乳腺痛有關。另一種已經發表的理論則主要研究乳腺痛女性的脂肪酸構成譜。研究發現這些女性體內的飽和脂肪酸含量增加而必需脂肪酸比例降低。

2.5 全科醫生如何接診乳腺痛患者 接診乳腺痛患者，推薦以下方法。采集病史：(1)疼痛持續時間及性質；(2)疼痛的位置；(3)與月經的關系；(4)月經史；(5)家族史；(6)既往史；(7)有無藥物治療史，特別是曾使用過激素類藥物及避孕藥。體格檢查：(1)全面的乳房檢查；(2)盆腔檢查以排除是否存在分泌雌激素的卵巢腫瘤。實驗室檢查：(1)如果存在妊娠的可能，做妊娠試驗；(2)年齡超過35歲或乳房局部疼痛但未觸及腫塊的患者做乳腺X線檢查。

2.6 乳腺痛與乳腺癌有關嗎 大多數女性不管乳房出現任何不適癥狀都會擔心患乳腺癌，考慮到在很多發達國家乳腺癌的終身患病率非常高(約1/11)，這種擔憂并非沒有道理。但是患乳腺痛的女性不用過于緊張，因為所有乳腺痛的病例中僅2%最后被診斷為乳腺癌，且只有不到7%的乳腺疼痛性腫塊是惡性的。

2.7 乳腺痛有哪些治療方法 許多乳腺痛的女性在2～3個月后癥狀會自行緩解或消失，但有些患者會因為疼痛而影響到日常的生活工作，應根據疼痛的類型以及是否計劃妊娠給予相應的治療。85%的乳腺痛患者經醫生咨詢指導后不再感到焦慮。

雖然對于周期性與非周期性乳腺痛的患者，首選的治療方法有相同之處，激素活性藥物對周期性乳腺痛的患者更加有效，并且只用于病程較長、癥狀嚴重的患者。目前的指南建議一線治療應該包括宣教、咨詢指導及建議患者穿合身的胸罩以便能良好地撐托乳房。沒有證據支持減少攝入咖啡因、應用維生素E或月見草油能夠治療乳腺痛。有證據證明，除了外用非甾體抗炎藥物凝膠外，也可以將亞麻籽作為治療周期性乳腺痛的一線用藥。而利尿劑、非甾體抗炎藥、麻醉劑、維生素B6、醋酸甲羥孕酮、月見草油治療乳腺痛無效。

最近一項Meta分析回顧了溴隱亭、達那唑、月見草油及他莫昔芬治療乳腺痛的效果，發現雖然溴隱亭、達那唑及他莫昔芬均可顯著緩解乳腺痛，且他莫昔芬因不良反應最小而被作為首選治療藥物，用藥劑量為10 mg/d，在月經周期第15～25天用藥。但是他莫昔芬有一項嚴重的潛在風險，即需要密切關注其引起下肢深靜脈血栓和子宮內膜癌的可能。因此該藥僅用于其他治療方法無效的重度乳腺痛患者。