社區醫師在帕金森病早期診斷中的作用

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種慢性中樞神經系統退行性疾病，65歲以上人群中患病率為 1%～2%，其患病率僅次于腦血管疾病和老年癡呆。因其是一種致殘性疾病，給患者和家庭帶來極大痛苦[1]，目前尚不能治愈PD，主要采取左旋多巴對癥治療，但其不能減慢疾病的進程，且隨著用藥時間的延長其不良反應日趨嚴重，使用5～10年以上，大部分患者會出現運動波動及運動障礙等并發癥[2]。此外療效減退一直是左旋多巴長期治療的重要問題，有研究顯示，1/3的患者在用藥1年后即出現療效減退，用藥5年后病情惡化[3]。

為打破被動的對癥治療的局面，延緩病情的發展，減少PD患者并發癥的產生，開展PD神經保護治療已成為當前研究的熱點[4]。動物實驗研究顯示,抗氧化劑輔酶Q10、下丘腦谷氨酸脫羧酶(GAD)基因轉移、神經營養因子生長分化因子-5(GDF5)、膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)、雌激素去氧麻黃堿(METH)等可通過保護和/或修復變性神經細胞以阻止疾病進展并有望治愈PD[5]。但是神經保護性治療需建立在神經元尚未完全變性壞死的基礎之上，因此PD的早期診斷對開展神經保護性治療及治療效果有很大影響。

隨著對PD患者非運動癥狀(NMS)的研究以及各種新的診斷技術的出現，在早期診斷方面有了一定進展，但是單純依賴于?？漆t師還難以大范圍做到PD患者的早期診斷。社區醫師是社區居民衛生服務的主要力量，在PD早期診斷中具有明顯優勢，應發揮重要作用。

1 PD早期診斷的現狀及問題

1.1 經典診斷標準很難對PD做到早期診斷 普遍認為PD是由黑質多巴胺能神經元變性缺失，引發的經典四大運動癥狀，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙為主要臨床表現。中華醫學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組2006年提出PD診斷標準[6]，以“運動減少，啟動隨意運動的速度緩慢以及疾病進展后，重復性動作的運動速度和幅度均降低”為基本特征，如同時伴有肌肉僵直、靜止性震顫4～6 Hz、姿勢不穩(非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)三項中的一項，則認定為符合PD的診斷標準。此外標準中還提出支持PD診斷的特征如：單側起病、靜止性震顫等。上述診斷標準均是以PD患者的運動癥狀為主要依據，但是運動癥狀的出現常較晚，達到這個診斷標準時PD一般已進入中晚期。因此，單憑典型的臨床表現難以做到PD的早期診斷。

1.2 PD早期診斷技術 由于單憑臨床表現很難做到早期診斷，各種PD早期診斷技術被廣泛研究。采用單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)和正電子發射斷層掃描(PET)兩種放射顯影技術，通過對相應放射性示蹤劑的顯影，可以觀察多巴胺能神經元對放射性示蹤劑的攝取能力，從而反映出相應部位多巴胺能神經元的功能狀況[7]。早期PD患者在磁共振傳統序列成像上無特征性改變，但是隨著對磁共振彌散張量成像(DTI)和彌散張量纖維成像跟蹤技術(DTT)的掌握，可檢測出PD患者黑質區鐵的沉積異常，從而評價其沉積水平，并證實其鐵沉積水平與患者臨床運動癥狀嚴重程度呈正相關[8]。條件適宜的情況下(如顳骨聲窗條件好，靶結構回聲改變，靶結構位于顱內中線周圍)，經顱超聲(TCS)檢查可穿透完整的顱骨，顯示腦組織的二維 B 超圖像，研究表明 90%的 PD 患者黑質區回聲增強[9]。此外，對PD的遺傳研究已發現至少11個染色體位點以孟德爾遺傳方式與PD連鎖，雖然家族性遺傳性PD僅占PD總數的少數部分，但相關基因研究有助于對PD的早期診斷。上述診斷技術可有效加強對PD患者的早期診斷，但由于普及性及成本等其他方面因素，難以大范圍內提前PD患者的診斷時間。

1.3 結合PD的NMS有助于早期診斷 通過對PD患者NMS的認識，有利于患者的早期診斷[10]。Braak等[11]在研究PD的病理進程中發現，當病變累及至中腦黑質產生運動癥狀的同時，也影響了其他包括前嗅核、嗅球中央網狀帶、延髓迷走神經背側運動核，腦橋被蓋、尾狀核、中縫核、邊緣系統以及新皮質等部位，引起睡眠障礙、神經精神癥狀、自主神經系統癥狀、消化癥狀、感覺異常等NMS。臨床研究發現，PD患者NMS總發生率為97%以上，其中以便秘、睡眠障礙、小便障礙、記憶困難、嗅覺障礙等較為常見[12-13]。如果按照路易小體出現的先后順序，在病變累及中腦黑質產生運動癥狀之前，PD患者就可能產生多種NMS[11]，如嗅覺異常、疼痛、睡眠障礙等，這在PD的早期診斷方面具有重大意義。但是NMS多樣，涉及系統較廣，患者很難因這些不典型癥狀得到神經?？漆t生診治，并且專科醫師對PD的NMS識別率和確診率均低于50%[10]。

2 社區醫師在PD早期診斷中的作用及優勢

2.1 社區醫師在PD早期診斷中的作用 由于PD患者早期癥狀復雜多樣及診斷技術的高成本等原因，未能對大部分PD患者做到早期診斷。社區醫師在PD早期診斷中的作用是利用社區衛生服務的特點，通過建立健康檔案、開展健康教育以及在提供基礎醫療服務過程中對易患人群進行普遍篩查，并對疑似患者進行部分簡易測評，必要者轉診至專科醫院從而進一步確診。社區醫師不是致力于早期、準確地確診某一例患者，而是在患者因出現癥狀影響生活質量而就診之前就有選擇性地進行初步篩查和轉診，讓?？漆t師及各種新型診斷技術能針對性地對可疑病例進行確診，共同提高PD的早期診斷率。

2.2 社區醫師在PD早期診斷中的優勢 社區醫師具有龐大的隊伍，據2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，2012年底我國共有基層醫療衛生機構912 620個，衛生技術人員343.7萬人(占全國總衛生技術人員的37.7%)，這支龐大的隊伍具備了PD早期診斷的相關知識和意識，可顯著提高PD早期診斷的效率。社區醫師所提供醫療服務的對象相對穩定，社區衛生服務內容除醫療服務外還包括預防、保健、康復、健康教育等。社區醫師對患者各方面信息如家庭遺傳病史、慢性病史、生活習慣、健康狀況的發展及各種非主訴癥狀等有較好的掌握，因此社區醫師能比?？漆t師更有針對性地建議某部分患者進行進一步的評估以及進行PD相應診斷技術的檢查。此外，社區醫師長期與居民交往過程中所建立起來的相互信任也是?？漆t師所不具備的，其對患者進行的初步篩查性評估以及轉診建議能夠得到更好的理解及配合。

3 促進PD早期診斷的措施

3.1 加強社區醫師對PD患者早期診斷的意識 在社區醫師早期發現PD疑似病例,從而進一步檢查、轉診、最終做到早期診斷的過程中，社區醫師對PD的認識水平顯得尤為重要。衛生行政部門及醫療機構應通過培訓、講座等形式，加強社區醫務人員對PD的認識。使社區醫師對PD發病相關因素，病理過程，好發年齡，運動癥狀、NMS產生的原因及主要表現，疾病對于健康的危害，早期診斷的意義，診斷方法，常規治療方案等各方面都有一個較為全面的掌握。這樣社區醫師在與居民交流過程中才能發現一些不典型癥狀，并結合患者病史、健康狀況做出綜合性考慮，在早期發現疑似患者并進一步通過問診或其他評估方式獲取更多有利于早期診斷的信息。

3.2 健康教育及相關知識普及 PD是一種慢性進行性疾病，發病年齡偏大。多數患者在起病初期對一些不典型癥狀缺乏必要的關注，認為隨著年齡增大出現的身體機能自然衰退，因這些癥狀而就診的比例較低，待癥狀嚴重影響生活質量時再就診，則延誤了早期診斷、早期治療的時機，因此要做好PD的早期診斷，提高患者對疾病的認識也非常重要。社區醫師肩負著對PD相關知識的宣傳和教育任務，應在本轄區中老年人群中開展PD的早期癥狀、發病過程、對健康的損害等方面的科普教育。在平時提供基本醫療衛生服務的同時，向老年人傳輸相關知識，也可通過科普講座、讀物、宣傳欄、影像資料等其他手段增強社區老年人及其家屬對PD的認識，并知曉PD早期診斷的必要性和意義。

3.3 細心關注易發人群的不典型癥狀和體征 PD患者早期癥狀多樣、輕微，患者不一定會向醫師提及，就算偶爾提及也容易被當作一般生理性問題而被忽略。如老年患者提及便秘、嗅覺減退等癥狀時常只是簡單描述，如果醫師沒有細心關注則可能忽略了一個PD患者早期診斷的機會。社區醫師對老年人所提出的便秘、睡眠不好、小便習慣改變、記性變差、嗅覺障礙以及其他一些PD患者可能出現的運動和NMS均應保持警惕狀態。此外在與老年居民接觸過程中還應隨時發現其姿態、動作、表情、心理、性格、認知等方面的異常情況，因為部分早期癥狀和體征患者自己也不一定能覺察。如果發現上述癥狀或體征出現任意一項，則可對是否出現其他方面癥狀做進一步詢問，或行相應的簡易評估進行篩查。

3.4 初步篩查及轉診 社區醫師通過對患者非典型癥狀的掌握，可以鎖定一個范圍較大的患有PD傾向的人群，但還是不可能要求這部分人群直接到?？漆t院進行確診或排除，因為根據這些特異性不高的癥狀鎖定的人群數量較大，針對性不強，容易給患者增加思想負擔和經濟壓力，也給專科醫院產生較大的接診負擔，同時單憑少量不典型癥狀也很難說服患者到?？漆t院做進一步檢查，所以社區醫師還有必要在這個范圍內進行相適應的篩查，縮小范圍，提高準確性。

社區醫師采用的篩查方法應具備成本低、時間短、安全方便、可廣泛普及、結果直觀等特點，以達到社區大范圍、快速篩查的目的。社區醫師可采用NMS篩查問卷(NMSQuest)[14]和普渡釘板測驗(PPT)對有PD傾向的人群進行篩查。NMSQuest包括30個問題，有“是”“否”2個答案，答案“是”計1分，答案“否”計0分，總得分越高反映非運動癥狀越多。此表能較全面地反映患者NMS發生的多少，得分越高表示患有PD的可能性越大。PPT是評價運動癥狀一種經典的定量運動檢測方法，其對PD可能具有一定的早期診斷價值[15]。此外PD篩查量表、嗅覺檢測等方法均可廣泛用于社區對PD患者的初步篩查。經過各種篩查手段縮小疑似范圍后，進一步加強PD相關知識的健康教育工作，并及時向?？漆t院轉診，以做到PD的早期診斷。

PD藥物治療的目標是延緩疾病進展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量減少藥物的不良反應和并發癥。目前常用的治療手段，無論藥物或手術治療只能改善癥狀，很少能阻止病情的發展，更無法治愈。而保護性治療的目的是延緩疾病的發展，改善患者的癥狀。原則上，PD一旦被診斷就應及早予以保護性治療[16]，因此早期診斷對保障患者的生活質量、控制癥狀發展、防止并發癥發生非常重要。社區醫師以其龐大的隊伍和長期與廣大社區群眾接觸的工作性質在PD早期診斷中可發揮重要作用，如果能夠充分調動廣大社區醫師的積極性，發揮優勢，主動參與PD的早期篩查診斷工作，將有利于對PD患者進行早期神經保護治療，改善患者生活質量。

1 黃桂平.帕金森病的臨床研究及展望[J].醫學綜述,2008,14(13):2023-2026.

2 張許平,張麗梅.劑末現象研究進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2013(8):3533-3535.

3 內瀉雅信,劉芳.療效減退時的治療[J].日本醫學介紹,2005,26(10):448-450.

4 張玲玲,池琦,胡國華.帕金森病的神經保護藥物治療[J].中國老年學雜志,2013,33(14):3545-3547.

5 徐芙蓉,彭國光.帕金森病的神經保護治療研究進展[J].實用醫學雜志,2008,24(3):334-336.

6 中華醫學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組.帕金森病的診斷[J].中華神經科雜志,2006,39(6):408-409.

7 劉振國.醫學影像學在帕金森病臨床診斷中的應用[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2010,17(3):163-166.

8 Martin WR,Wieler M,Gee M.Midbrain iron content in early Parkinson disease[J].Neurology，2008，70(16 Pt 2)：1411-1417.

9 王榮,蔣銀花,林宏，等.經顱超聲對帕金森病的診斷價值[J].中國現代醫學雜志,2011,21(7):822-825.

10 陳生弟,吳麗.高度關注帕金森病非運動癥狀的早期識別與治療[J].中國現代神經疾病雜志,2013,13(8):653-655.

11 Braak H,Del Tredici K,Rüb U,et al.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson′s disease[J].Neurobiol Aging，2003，24(2):197-211.

12 馬興榮,孫治坤,劉艷茹，等.126例帕金森病患者非運動癥狀發生率分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(18):3-5.

13 萬華瑛,馮濤,張璇，等.帕金森病非運動癥狀的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(9):817-819.

14 Chaudhuri KR,Martinez-Martin P,Schapira AH,et al.International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symptoms questionnaire for Parkinson′s disease:the NMSQuest study[J].Mov Disord，2006 ，21(7):916-923.

15 Postuma RB,Gagnon JF,Vendette M,et al.Markers of neurodegeneration in idiopathic rapid eye movement sleep behaviour disorder and Parkinson′s disease[J].Brain，2009，132(Pt 12)：3298-3307.

16 陳生弟,中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南(第二版)[J].中華神經科雜志,2009,42(5):352-355.