澳大利亞全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(二十七)
——甲狀腺疾病與心理疾病

Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，Grant Blashki，Sasha Fehily，Hui Yang

我們已經(jīng)知道各種激素與心理狀態(tài)的關(guān)系，人體基本的神經(jīng)-激素通道(下丘腦-垂體-靶器官軸)能夠調(diào)節(jié)激素的變化。不過(guò)，我們還不是準(zhǔn)確地知道激素變化導(dǎo)致心理狀態(tài)變化的確切機(jī)制。我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到某些內(nèi)分泌異常可能導(dǎo)致的綜合癥狀，比如甲狀腺疾病、柯興綜合征、阿迪森病。雖然經(jīng)常報(bào)道糖尿病、更年期綜合征和睪酮缺乏與焦慮和抑郁癥狀有關(guān)，但在病人之間存在很大的變異，而且激素導(dǎo)致的心理緊張的途徑卻不是很清楚。從臨床服務(wù)的角度看，大多數(shù)針對(duì)激素問(wèn)題進(jìn)行激素調(diào)整治療的病人，會(huì)在某種程度上改善病人的心理健康。

重要的是要認(rèn)識(shí)到，某些藥物可以治療心理疾病，但也可能對(duì)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響。最常見(jiàn)的是抗精神障礙藥物可以導(dǎo)致體質(zhì)量增加，或者誘發(fā)代謝綜合征，如糖尿病。鋰劑治療可能導(dǎo)致甲狀腺功能障礙，或鈣代謝異常，因此有必要經(jīng)常監(jiān)測(cè)病人的甲狀腺功能、腸道功能和鈣水平。

本案例討論的是甲狀腺疾病與心理疾病的關(guān)系。甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退都可能表現(xiàn)出精神病性癥狀。雖然不能絕對(duì)地說(shuō)，但一般來(lái)說(shuō)甲狀腺功能減退與抑郁的關(guān)系更密切，而甲狀腺功能亢進(jìn)與焦慮癥狀的關(guān)系更密切。對(duì)于年輕病人來(lái)說(shuō)，這些心理癥狀通常表現(xiàn)得比較典型，而老年病人的心理癥狀則可能被其他典型或非典型的軀體癥狀所掩蓋，使得診斷變得更加難以捉摸。所以對(duì)所有焦慮或抑郁的病人進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查，特別是當(dāng)有線索提示病人有甲狀腺癥狀或跡象的情況下[1]。

1 案例分析

鐘女士，28歲，2個(gè)孩子的母親，孩子年齡分別是5歲和2歲。她丈夫是工程師，她自己是兼職的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室研究員。她有較長(zhǎng)的廣泛焦慮障礙病史，現(xiàn)在表現(xiàn)為過(guò)分地?fù)?dān)心孩子的健康。在過(guò)去的一個(gè)月中，她的焦慮變得更加嚴(yán)重，而且第一次發(fā)生驚恐發(fā)作。她間斷地服用地西泮(安定)。她說(shuō)在近一個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量降低了2公斤，而且特別討厭炎熱的天氣。在幾次上樓梯的過(guò)程中，出現(xiàn)氣短的情況。她還有睡眠困難，經(jīng)常感到心跳得厲害。她時(shí)常哭泣，感到憂(yōu)郁。

2 初步的提問(wèn)

2.1 提問(wèn)1：你需要進(jìn)一步采集哪些癥狀的病史?

2.2 提問(wèn)2：在臨床檢查時(shí)你應(yīng)該關(guān)注什么?

2.3 提問(wèn)3：你的初步診斷是什么?

2.4 提問(wèn)4：你準(zhǔn)備安排做哪些檢查?

3 解答

3.1 解答1：需要進(jìn)一步采集哪些病史？ 重要的是完整地采集病人的精神病史，特別要詢(xún)問(wèn)與焦慮和抑郁有關(guān)的其他癥狀，包括是否存在食欲紊亂、缺乏精力、集中力和記憶力問(wèn)題、缺乏各種活動(dòng)的興趣和樂(lè)趣，以及抑郁性的認(rèn)知，如認(rèn)為自己沒(méi)有價(jià)值、負(fù)罪感、過(guò)分地?fù)?dān)心自己的健康。如果存在這些癥狀，而且這些癥狀可以解釋為惡化的焦慮或抑郁發(fā)作，那么你應(yīng)該探索是哪些誘發(fā)因素加重了焦慮或抑郁。

鑒于她的某些癥狀不能肯定地歸因于焦慮或抑郁(如不喜歡炎熱的天氣、氣短)，你有必要繼續(xù)探索是否有其他的造成這些癥狀的原因。比如，體質(zhì)量降低、不喜歡炎熱天氣、心悸等癥狀，可能讓你更懷疑是甲狀腺功能亢進(jìn)造成的。因此，你要進(jìn)一步核實(shí)是否存在其他癥狀，如腸蠕動(dòng)減弱、肌肉疼痛或無(wú)力、頸部酸痛，是否在頸部可以觸摸到腫塊等。

3.2 解答2：重點(diǎn)關(guān)注的臨床檢查 需要給病人做全面的軀體和心理檢查。在精神狀態(tài)檢查中，你要檢查病人的情緒和心境，并檢查病人的思維內(nèi)容。在軀體檢查中，你要全面地檢查，特別是檢查心血管系統(tǒng)和頸部。對(duì)鐘女士的檢查結(jié)果是：血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率110次/min，規(guī)律，無(wú)發(fā)熱，心肺正常。頸部檢查發(fā)現(xiàn)一些可觸摸到的甲狀腺增大，腺體周?chē)彳洝ｎi淋巴結(jié)沒(méi)有腫大。

3.3 解答3：初步診斷 初步診斷是甲狀腺功能亢進(jìn)。我們已知她有廣泛焦慮障礙病史，因此甲狀腺功能異常可以加重她的心理癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)的原因較多，包括橋本氏甲狀腺炎(自身免疫疾病)、非特異性甲狀腺炎(可能是病毒引起)、原發(fā)性甲亢、毒性甲狀腺結(jié)節(jié)。很罕見(jiàn)的情況是人為性甲狀腺功能亢進(jìn)，這是病人為了減肥而不恰當(dāng)?shù)胤眉谞钕偎厮鶎?dǎo)致的。

3.4 解答4：安排檢查 要通過(guò)各種血液檢查和超聲波或掃描檢查，來(lái)明確各種鑒別診斷。應(yīng)該做的適宜檢查包括：全血檢查(血細(xì)胞計(jì)數(shù))、紅細(xì)胞沉降率檢查、C反應(yīng)蛋白檢查、電解質(zhì)檢查(包括血鈣)、心電圖檢查(檢查心率)、甲狀腺功能檢查、甲狀腺抗體檢查、甲狀腺超聲波檢查，如果有條件的話，做甲狀腺掃描檢查。

4 檢查結(jié)果

檢查結(jié)果提示：血液檢查發(fā)現(xiàn)輕度淋巴細(xì)胞增多，其他血象正常。紅細(xì)胞沉降率增高(55 mm/h)，C反應(yīng)蛋白增高(60 mg/L)。血電解質(zhì)正常。心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速。甲狀腺抗體陰性。甲狀腺功能檢查顯示：游離甲狀腺素30.5 pmol/L(11～21)，游離三碘甲腺原氨酸8.5 pmol/L(3.2～6.4)，促甲狀腺素0.3 mU/L (0.5～5.5)。超聲波檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浬⑿栽龃螅窗l(fā)現(xiàn)局灶性皮膚損傷。

5 進(jìn)一步提問(wèn)

5.1 提問(wèn)5：可能的診斷是什么？

5.2 提問(wèn)6：根據(jù)檢查結(jié)果，應(yīng)該采取什么治療計(jì)劃?

6 進(jìn)一步解答

6.1 解答5：可能的診斷 根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)，最可能的診斷是亞急性甲狀腺炎，可能是病毒引起的。重要的是你還注意到，她一直有焦慮問(wèn)題。

6.2 解答6：治療計(jì)劃 治療計(jì)劃要針對(duì)兩個(gè)問(wèn)題：焦慮和新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)。重要的是要降低甲狀腺功能亢進(jìn)的外周表現(xiàn)，并控制甲狀腺激素的分泌。如果全科醫(yī)生沒(méi)有足夠的信心管理這類(lèi)病人，應(yīng)該把病人轉(zhuǎn)給內(nèi)分泌專(zhuān)家[1-2]。

對(duì)于鐘女士的情況，鑒于她沒(méi)有哮喘病史，也沒(méi)有其他的禁忌證，可以讓她開(kāi)始服用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾(propranolol)就是一種臨床上常用的藥物。這類(lèi)藥物可以降低心率、減輕盜汗癥狀，減輕腸道癥狀，并減少某些焦慮的外周表現(xiàn)。

此外，可以采用初始劑量使用卡比馬唑(neomercazole)，減緩甲狀腺素的分泌，不過(guò)這需要1～2周的時(shí)間產(chǎn)生藥效。要持續(xù)地監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，并持續(xù)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，以確認(rèn)卡比馬唑不產(chǎn)生并發(fā)癥(注意：罕見(jiàn)案例出現(xiàn)卡比馬唑?qū)е聡?yán)重的惡血質(zhì)，因此要告訴病人，如果出現(xiàn)咽痛或感染，容易出血或口腔潰瘍，要立即與醫(yī)生聯(lián)系)。

療程長(zhǎng)短要取決于病人的具體情況。對(duì)于亞急性甲狀腺炎來(lái)說(shuō)，可能需要幾個(gè)月的治療。一旦炎癥消失，鐘女士可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退，那么她需要甲狀腺激素替代治療[3]。經(jīng)過(guò)治療，鐘女士的甲狀腺水平可以恢復(fù)到正常水平。在治療期間，一定要監(jiān)測(cè)她的心境狀態(tài)，因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退時(shí)常常出現(xiàn)抑郁癥狀，并出現(xiàn)甲狀腺功能異常導(dǎo)致的軀體癥狀。當(dāng)然，還要監(jiān)測(cè)她的甲狀腺功能。

對(duì)她的甲狀腺疾病的治療，并不一定能改善她的焦慮癥狀。鑒于她以往有焦慮障礙病史，你不要期望她的焦慮問(wèn)題能夠完全解決。不過(guò)隨著甲狀腺毒性的減弱，她的焦慮癥狀可以得到某種程度的緩解，回歸到她的基線水平。

這個(gè)改善過(guò)程是需要時(shí)間的。期間，她可能需要針對(duì)焦慮的額外治療措施。你所選擇的針對(duì)焦慮的治療措施，取決于她以往采取的哪些措施(藥物治療或心理學(xué)治療)比較有效。如果你決定采用地西泮(安定)來(lái)管理她加重的焦慮癥狀，一定要保證這個(gè)藥物治療是短期的，因?yàn)檫@涉及病人對(duì)藥物的耐受性和可能的成癮問(wèn)題。如果她需要長(zhǎng)期的藥物治療，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。

7 案例評(píng)論

這個(gè)案例告訴我們，全科醫(yī)生在管理有精神病學(xué)病史的病人時(shí)，要格外地提高警惕。對(duì)于這類(lèi)病人，可能會(huì)發(fā)生新的軀體疾病，如果軀體疾病與心理障礙有共同的癥狀，那么就很容易忽略以前就存在的心理障礙。甲狀腺疾病在婦女中是常見(jiàn)的，除了要考慮她仍患有廣泛焦慮障礙之外，還要考慮軀體疾病會(huì)惡化她的焦慮，因此要給病人提供更綜合性的治療服務(wù)，解決他們軀體和心理方面的問(wèn)題。采用這種生物-心理-社會(huì)模式，可以增強(qiáng)病人對(duì)全科醫(yī)生的信任，改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

1 John Murtagh.Murtagh′s textbook of general practice[M].5th edition.Australia：McGraw Hill，2011:211-218.

2 Simon NM,Blacker D,Korbly NB,et al.Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited:New data and literature review[J].J Affect Disord,2002,69(1-3):209-217.

3 Demet MM,Ozmen B,Deveci,et al.Depression and anxiety in hyperthyoidism[J].Arch Med Res，2002，33(6):552-556.