醫療集團內醫院和社區間服務協作的障礙因素分析

錢東福，周業勤

整合醫療資源，實現優勢互補和資源共享，構建新型的基本醫療服務體系是我國新醫改的主要目標任務之一。為了實現這個目標，原衛生部等五部委于2010年2月11日聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》把建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制列為改革試點的主要內容之一。江蘇省鎮江市是全國16個公立醫院改革試點城市中較早啟動試點工作的城市，該市從2009年開始實施公立醫院改革試點，2009年11月，鎮江以市第一人民醫院和江蘇大學附屬醫院為依托(核心醫院)，組建了江蘇康復醫療集團和江蘇江濱醫療集團，根據“政府引導、自愿為主”的原則，將市區的一些社區衛生服務中心分別劃歸兩大集團實行一體化管理，至2010年初已經完成了集團化改革。按照集團章程，醫療機構投資主體為政府，管理主體為集團，實現不同級別醫院與社區之間醫療資源共享、優勢互補。為了研究鎮江市醫療集團改革模式下，醫院和社區間醫療服務協作情況，特對鎮江市的案例進行了調查研究，以期為促進城市醫療資源整合、優化醫院和社區衛生服務機構間的服務協作提供理論和經驗借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2012年3月27日—4月2日對鎮江市兩大醫療集團內醫院與社區衛生服務中心的協作狀況進行調查研究，采用分層隨機抽樣原則，每個醫療集團內選擇3個社區衛生服務中心。被訪談對象包括樣本社區衛生服務中心負責人以及熟悉協作情況的醫生、護士、患者各1人，還有兩個核心醫院分管社區協作的負責人、醫務科負責人以及熟悉協作情況的醫生、護士、患者各2人，衛生局有關處室負責人。另外，還收集了鎮江市有關醫療集團的設立、管理、運作等政策文獻。訪談工具使用了課題組事先開發的定性訪談提綱。在知情同意的情況下，調查員對訪談進行了現場記錄，并錄音。訪談結束后由調查員轉錄成文本數據，并進行二次審核檢查。

1.2 研究方法 本研究采用定性訪談分析方法，這對于探尋政策實施過程情況是特別有價值的[1]。通過Weft QDA定性分析軟件對全部訪談資料進行主題編碼、框架構建，并利用指導式協作理論進行歸納分析與討論。

2 醫療集團內醫院與社區協作中的障礙因素分析

本研究調查的兩個醫療集團內的社區衛生服務中心均屬于人、財、物相對獨立，與大醫院松散型協作的管理模式。目前，兩個集團內核心醫院與社區衛生服務中心的協作形式主要包括：雙向轉診、信息共享、專家坐診巡診、下轉患者的隨訪、為下級機構提供培訓(講座、進修、業務指導)、社區宣教等形式。雖然集團化協作方便患者并對協作各方也都有不同程度的好處。但是，在協作過程中也逐步暴露出一些不利于協作的因素或問題。本研究主要根據訪談資料對有關的障礙因素進行分析，具體包括以下內容。

2.1 醫院和社區的利益分配因素 目前，醫療集團內醫院與社區衛生服務機構間的利益協調機制還沒有建立，原有的利益分配問題仍沒有根本改變。如沒有設計轉診雙方的利益分配制度，因此，沒有很好地解決轉診雙方的利益分配問題。由于收入原因，對大多數患者，社區想吸引、留住他們；但對部分康復期患者因經濟效益不高，社區并不歡迎。如江濱醫療集團某社區衛生服務中心主任提到：“這種患者經濟利潤，對床位使用率來說，經濟利潤并不是很高。他就住你的院，一天床位費幾十塊錢，你考慮這種因素，社區也沒積極性。”

利益分配機制不完善，影響協作任務的很好落實。如康復醫療集團某社區衛生服務中心副主任提到：“沒有落實的根本還是利益原因，大醫院與社區搶患者的狀況還是沒有改變。社區與大醫院的協作只是簽訂相互幫助的協議，實際仍是相互獨立的個體，協作還是需要實現利益共贏才好。”

2.2 社區衛生服務機構的服務能力因素

2.2.1 社區衛生服務機構的人員和設備制約 目前，社區人員和設備還不能很好地滿足下轉患者的服務需求，影響下轉服務的開展。如較多的社區衛生服務中心缺乏針對康復患者的服務人員以及病床，甚至有的社區衛生服務中心還沒有開展任何住院病房服務，這又進一步造成了惡性循環，影響了服務協作的深度開展。社區衛生服務中心的住院服務質量和水平也難與大醫院相比，大醫院開展的優質護理服務、無陪病床服務等，也吸引患者在大醫院住院。如某核心醫院社區協作管理中心主任提到：“因為我們現在是開展優質護理工程，(對)患者服侍到床邊，態度又好，服務又周到，然后每天只要承擔35元，吃飯到床邊，護工的護理好得不得了。所以這種服務是非常好的，但是你到了社區，他就覺得不行。我們醫院無陪病房達到100%，很多患者就算了一筆賬，患者家屬說我放你這35元一天，一個月下來也就這么點錢，我要把患者弄到家里，一年勞務費像這樣我至少要付2 500元，不如長期在醫院，什么都包了。”

另外，被訪談的社區衛生服務機構人員普遍反映社區的醫務人員數量有限，難以完成政策規定的公共衛生服務工作內容。社區醫生沒有時間主動去跟蹤患者、上門隨訪。如康復醫療集團某社區衛生服務中心副主任提到：“主動去跟蹤患者，醫生根本沒有時間，除非是硬性的指標規定，醫生才會抽時間去做。沒有專職人員去跟蹤隨訪，……，慢性病的長效管理達不到，沒有時間去跟蹤，只能門診時候或偶爾打電話去了解下情況。”

2.2.2 社區衛生服務機構藥品方面的制約 社區衛生服務機構藥品較少，影響患者去就診，而很多患者到大醫院僅僅是開藥。另外，訪談中社區衛生服務中心人員，多次提到大醫院醫生和社區醫生用藥治療方案不同，尤其是基本藥物目錄制度實行之后，大醫院醫生用藥與社區醫生用藥無法銜接，在大醫院有的藥，社區沒有，患者根據醫院制訂方案到社區來拿不到藥。還有一些質量好、價格不太貴的藥未能招標進來，如治療高血壓的一些藥，社區和大醫院里的藥來自不同的廠家效果就不一樣。這反過來會進一步影響患者對社區的信任和服務利用。如某核心醫院醫生提到：“社區有些藥是沒有的，很多患者是到大醫院來開藥的。”康復集團某社區衛生服務中心副主任提到：“希望患者如慢性病的，轉診時可以用我們目錄里有的藥，而不是用大醫院有的我們卻沒有的藥，用藥時在病情允許的情況下多考慮用社區目錄里有的藥，這樣我們才可以繼續服務下去。”江濱集團某社區衛生服務中心副主任提到：“問題是有些好的藥品進不來，……為什么一瓶(輸液)水只賣8毛幾分錢？你說對嗎？這個違反價值規律吧？比如說一瓶普通的礦泉水還1塊多錢呢，那輸在人體里的水它能8毛幾分錢嗎？它的那個生產標準能跟2塊多的比？價廉不一定物美，基藥不代表價廉藥。……大醫院同樣開的藥，比如同樣開了……藥，但不同的廠家效果就不一樣，有可能到了社區，你怎么還不好？到大醫院怎么好了呢？(社區)藥質量不行，質量不一樣。”

2.3 醫院下派醫生工作方面的障礙因素 上級醫院下派醫生到社區是協作的重要內容之一。但經過兩年的運行，在下派醫生這個工作上也暴露出一些問題。首先是大醫院本身忙，抽調人員下派有難度。如某核心醫院護士提到：“醫院自己工作忙，人手相對緊張，如果派一些人員到社區去坐診，其他的人員就要替換值班，對我自己的科室，自己的任務會有人員的緊張(問題)。”某核心醫院醫務科科長提到：“大醫院的工作量還是蠻大的，科室派醫生出去，科室本身的工作受到了影響；大醫院醫生去社區坐診、做講座，醫生不太積極，沒有很好的激勵機制，政策上沒有很好的規定。”其次則是下派醫生與社區的服務需求和硬件設施條件不符合。大醫院下派的專科醫生不一定適合社區全科醫療服務的需要；此外，受社區醫療條件的制約，在技術上得不到支持，致使下派的專科醫生有些業務專長得不到很好發揮。如康復醫療集團某社區衛生服務中心副主任提到：“他們(大醫院)派下來的是專科的醫生，而我們(社區衛生服務中心)是全科的，有些設備沒有，對他們(大醫院醫生)的提升就不高了，這些方面的銜接還需要一段時間的磨合。”另外，頻繁的輪轉制度也妨礙社區居民對下派醫生的認同，導致患者對醫生不熟悉。如康復醫療集團某社區衛生服務中心主任提到：“大醫院雖然有醫生下來坐診，但效果不理想，尤其是兒科。一是因為下來的醫生是輪轉的，不停地換；二是老百姓不認可，不知道是什么專家，不知道什么時候來。所以，一方面上級醫院要根據社區的實際需要安排專家坐診，一方面要及時公布相關信息。”

2.4 醫保制度方面的因素 “大病去醫院、小病找社區”是集團化協作的重要政策目標之一。但目前的醫保制度尚沒有充分發揮調節患者分流的杠桿作用。鎮江市統賬結合基本醫療保險(原城鎮職工基本醫療保險)參保患者可直接到大醫院來看病，不需要轉診單，該類參保人員發生醫療費用，先從一級個人賬戶支付，用完后，在起付標準以內(起付標準：在職職工為本人年繳費工資總額的10%，退休人員為本人上年度退休金總額的5%)由個人支付；超過起付標準以上的部分，由社會統籌基金和個人按比例共同支付(在定點三級醫院、二級醫院、社區衛生服務機構就診，個人分別支付50%、30%、10%)。因此，對于門診看病，在一級個人賬戶支付的部分，在不同級別醫療機構的醫療費用報銷政策一樣，而起付標準也較高。鎮江市城鎮居民基本醫療保險報銷政策雖然要求到醫院看病必須有社區衛生服務機構的轉診單，但患者往往是先直接到大醫院看病，報銷時再回社區補辦轉診手續。對于住院醫療費用，費用越高，自付比例越少。如鎮江市統賬結合基本醫療保險參保患者住院：≤1萬元，個人支付20%(在定點社區衛生服務機構就診的，個人支付15%)；1萬元以上至5萬元的部分，個人支付10%；超過5萬元的，個人支付5%。因此，總體上，醫院和社區衛生服務機構的住院報銷比例差別不大，而且費用越高，個人支付比例越低，影響治療后期患者的轉診積極性。如某核心醫院社區協作管理中心主任提到：“醫保政策，他在醫院支付達到5萬以上的就支付5%，他就覺得我支付的錢少，患者就壓床，就占你的床位，住1個月，2個月，5個月，因為我們做過調查，我們神經內腦出血患者，3年都有，他(患者)越是住的長相對來說他個人支付比例越低了，所以他就不愿到社區去，他就覺得我能承擔得起。我認為醫保部門相應改一下，在康復期的患者他如果在醫院繼續住院，就要提高他的個人支付比例。”某核心醫院社區協作管理中心副主任提到：“報銷比例不一樣，但差距太小，雙向轉診是為了方便患者，但是患者不樂意，大部分不在乎相差的一點費用，不愿意下去，下轉困難。”

現在社區的向上轉診雖可以使患者有一些實惠，但不是很明顯，相對于直接到大醫院就診的患者，只是轉診到大醫院之后不收掛號費，其他的與普通的去大醫院就診的患者是差不多的。如江濱醫療集團某社區衛生服務中心醫生提到：“轉診患者得到的優惠不多，所以除了硬性規定必須轉診的，患者一般不會到社區經過轉診再去大醫院看病。”某核心醫院分管領導提到：“大醫院條件又好，我錢掏得也少，我到社區去，你給我什么優惠？我何苦治的好好的，我中途換家醫院呢？沒有一個好的經濟杠桿，來引導患者往社區去。”

2.5 政府財政投入較少，配套政策機制也需健全 總體上，現階段政府對醫院與社區協作服務方面的財政投入較少，雖然鎮江市衛生局規定對那些不屬于因晉升職稱而下社區的醫生給予每人每年5萬元的補助，但對大醫院醫生的吸引力并不大，現實中大醫院下社區的醫生基本上都是需要升職稱的。目前的情況主要是大醫院在幫扶社區衛生服務機構發展，對醫院來說投入和付出較多，也是政治任務，這對大醫院來說沒有自我積極性和長期可持續性；另外，促進協作的政策機制也需健全。如某醫療集團核心醫院內分泌科主任提到：“大醫院與社區協作缺乏長期機制，目前是大醫院付出得多，短期可以，但長期怎么持續。”某核心醫院社區協作管理中心主任提到：“醫院人很緊，現在為了政策落實，還是安排了很多人，你要講積極性，我就不好講了，但是現在為了職稱，必須要下社區。現在政府認為醫院要增加人員加到足夠下社區，比如我們要給社區護理的支持，我們應該給予醫生、護士一定的補貼。這塊社區不會給，是我們醫院根據每人工作量給。錢全是醫院付，但是我們卻沒有考核權，無法保障工作質量，我們給他們培訓全是免費的。一開始政府想集團與社區要形成管理中心，但是未實行，也許是區財政支持力不夠等。”某衛生局官員提到：“(大醫院醫生)覺得5萬元太少，所以下派社區工作開展不好，……慢性病管理機制，醫保政策、指標等都還是要加強的，……家庭病床的規范完全沒有，找人下社區在編制、經濟上面要有保證。”

2.6 信息溝通與共享因素 信息溝通與共享是協作的基礎。雖然集團對信息共享網絡已經做出了一些投入，但在集團內部尚未真正建立起來，信息共享與信息溝通還不到位。具體表現為：一是對醫院下轉的患者，大醫院和社區之間也缺乏溝通，有時下轉患者的電話和地址記錄錯誤。如康復集團某社區衛生服務中心副主任提到：“下轉的時候，要求我們幾天之內(隨訪)就要到位，但他留的患者的信息如電話地址不太正確到位，我們的隨訪跟蹤很難做到。”二是社區醫護人員也無法了解上轉患者的情況，如江濱集團某社區衛生服務中心副主任提到：“社區醫生對上轉患者在大醫院的治療情況，不能持續了解。社區醫生將患者轉到大醫院后，之后的治療社區醫生不知道怎么樣。……醫院與社區的溝通較少，信息平臺還沒有搭建成。”三是社區居民的健康檔案至今沒有活起來，社區醫生也不了解社區居民的健康狀況與患者長期治療的連續性。如江濱醫療集團某社區衛生服務中心主任提到：“為居民健康檔案建了這么多，沒有讓他活起來，……因為目前的軟件系統不完全，真正的信息化沒辦法做到，比如，疾控是一條線，婦幼保健是一條線，監督又是一條線，信息沒辦法共享。”

2.7 對社區醫生培訓方面的因素 訪談中，一些社區衛生服務機構管理者和醫生均指出大醫院應加強對社區醫生的業務培訓，更新社區醫生的知識體系，提高社區醫生的服務能力。但現實中，一方面，大醫院對社區醫生的培訓指導力度不夠，培訓次數和力度不夠；另一方面，雖然社區醫生有培訓需求，但也存在沒時間接受培訓的現實問題，主要是因為社區醫生人力少而現有工作很多。如康復醫療集團某社區衛生服務中心副主任提到：“(培訓)力度不夠，大醫院的培訓不管是次數也好，力度也好，都達不到要求。還有社區醫生工作很多，也沒有時間去接受培訓。”

2.8 患者認知方面的因素 不少患者對社區醫生的信任度差，認為直接到大醫院看病更好；還有患者不認同社區醫生推薦的轉診醫院，而是自己選擇其他大醫院；也有患者有時不聽從社區醫生轉診到大醫院接受進一步治療的意見等。如江濱醫療集團某社區衛生服務中心醫生提到：“(我們)社區醫生轉診的話更多的是轉到江濱集團，但有些患者不去江濱集團，而是去其他大醫院；還有一些患者不認同社區醫生轉診至大醫院的意見，根據自身感覺覺得病情不嚴重，于是不去大醫院做檢查和治療。”

2.9 松散型模式在管理力度上的局限性 我們本次調查的醫院與社區協作模式均屬于松散型協作模式。部分訪談者反映，這種模式在管理效果和執行力度上、協作任務的落實上會受一定影響，醫院對社區的管理權、考核權不夠，會影響協作效果的充分發揮。如某核心醫院社區協作管理中心主任提到：“權力集中于區衛生局手上，你給他(社區衛生服務機構)一些方便呀，給他一些投入可以，他很愿意，但是你要叫他這個地方怎么做，那個怎么做，我們沒有考核權，沒有人事管理權。”某核心醫院分管領導提到“(對于非緊密型的)我們只能提建議，人事權是他們的。……管不到人、管不到財，就是表面上的管理。”

3 討論

醫院和社區間的服務協作與整合，目前是國際上醫療體系領域的研究熱點。國內也進行了一些實踐探索，但有關研究報道很少。對于本研究案例，從協作的動因角度看，鎮江的醫療集團化協作并非內生的契約式協作，而是外生的指導式協作，即協作雙方是在具有權威地位的第三方管理和協調下進行的協作。從協作的方式看則屬于分工協作，即將共同目標分解為若干子目標，由協作雙方分別完成，最后集成共同目標[2]。指導式分工協作是現代社會的基本協作方式之一，通常是由于協作雙方缺乏協作意愿、協作能力或協作條件，因此需要第三方介入。在鎮江的集團化協作方式中，鎮江市衛生局(代表政府)是協作指導方，醫院和社區是具體的協作方。衛生局推動協作的目的是要推動醫院的優質資源向社區流動，改變衛生資源配置不均衡的狀況，幫助社區提升醫療衛生服務能力，形成分工合理、分級就診的城市醫療服務體系，解決“看病難、看病貴”的問題，最終達到人人享有基本醫療衛生服務的目標[3]。在這個目標體系中，醫院的任務目標是提供非基本醫療服務并支持社區衛生服務能力建設，社區的任務目標則是提高自身能力、提供基本醫療衛生服務。由于醫院和社區都是非全額撥款的公益性事業單位，雖然它們有義務服從衛生局的協作目標，但是它們還有自身的經濟目標，即通過服務收入來彌補撥款的差額。因此在整個協作過程中，衛生局、醫院和社區之間始終貫穿著為實現自身目標而進行的縱橫雙向博弈關系。即衛生局和醫院、社區之間的縱向博弈關系，醫院和社區之間的橫向博弈關系。在縱向博弈關系中，衛生局主要通過政策輸出管理和協調協作關系，醫院和社區則利用形式主義、政策體系縫隙以及政策的可解釋性等策略應對衛生局的協作管理。在橫向博弈中，醫院和社區為了自身經濟利益的最大化，可利用的策略首先是影響指導協作的分工規則和利益的分配規則，其次則是對這兩類規則的形式化或選擇性執行等。前述訪談發現的障礙因素中，社區衛生服務機構的服務能力因素、醫保政策、政府財政投入較少、信息共享網絡因素、患者認知因素等屬于協作條件的問題，而利益分配、配套政策機制不健全等是協作過程中縱橫雙向博弈規則不完善的體現。

要建立醫院和社區之間的長效協作模式，作為指導協作的衛生局首先要提高協作各方對協作目標的認同，為協作雙方提供具體的制度指導，幫助協作雙方建構合理明確的分工制度和利益分配制度。此外，還需要為雙方的協作提供必要的條件。具體來說，作為指導協作的衛生局需要在以下方面做進一步的工作。

3.1 強化衛生服務的公益性教育，提高醫院和社區對協作目標的認同 價值認同是影響行動選擇的基礎因素之一，妨礙醫院和社區協作的利益博弈其實是協作雙方的價值觀的具體體現。當協作雙方把自身特殊目標置于共同目標之上時，在權威指導下的協作就不可避免地走向形式化。相反，如果協作雙方能夠認同協作目標，把共同目標置于自身特殊目標之上時，則協作雙方更容易在第三方指導下，通過平等協商達成分工和利益分配規則，則更能夠在協作過程中實施自我約束從而走向實質性協作。醫院和社區的協作是我國政府優化醫療衛生服務資源配置，提高醫療衛生服務效率，降低服務成本的重要舉措之一，對促進國民健康、建設和諧社會等都具有十分重要的意義。在指導醫院和社區協作過程中，衛生局需要進一步加強對醫院和社區協作價值的宣傳教育，提高醫院和社區對協作價值的認同程度。

3.2 建立合理的激勵機制，激發醫院和社區的協作意愿 指導式協作的基礎條件是指導方具有影響具體協作方的能力。但是，為了盡可能減少指導方和被指導方的縱向博弈產生的不利影響，作為指導方的衛生局需要照顧協作方的特殊利益，并設計相關制度激勵協作方的協作意愿。例如，可以通過制度降低醫院在患者康復期的獲利空間，并把節省的費用連同患者一起下轉給社區。這樣，醫院將因利益降低而主動下轉患者，而社區則因接受下轉患者獲利而不再拒絕接受下轉患者。此外，在醫院和社區的協作中，醫院付出較多。作為指導方的衛生局需要進一步完善、創新激勵機制和方式，除晉升職稱外，其他如社區患者與醫生的評價、慢性病控制效果也應納入對醫院醫生的評價與激勵機制，建立多種經濟和非經濟激勵相結合的辦法，激發醫院和醫護人員幫助社區發展的意愿，褒獎其參與社區發展的行動。

3.3 具體化指導式協作的相關制度，減少制度的運作空間 指導式協作通常是由于協作雙方未能認識到協作的價值，缺少進行協作的知識、經驗和能力，或無法就協作中的分工、利益分配達成規則等。因此第三方指導構成了協作的必要條件。在指導協作的過程中，第三方提供的指導是否明確則是影響協作進程的重要因素。空泛的指導將給協作雙方留下巨大的博弈空間，無助于協作雙方快速達成協作分工和利益分配機制，從而影響協作進程。因此，作為指導醫院和社區協作的第三方，衛生局需要在明確協作價值和目標的基礎上，為協作雙方的分工和利益分配規則提供明確而又具體的指導和規范，減少協作雙方在分工和利益分配方面的博弈空間，從而推進協作進程。

3.4 創造協作條件，為醫院和社區的協作鋪平道路 指導式協作的必要性之一在于協作雙方缺乏進行協作的條件，而且這種條件是協作雙方無力或不愿意共同創造的。協作指導方為了保證協作的成功，有必要為協作創造必要的條件。具體來說，在醫院和社區的協作中，作為協作指導方的衛生局還需要為協作的順利進行創造如下條件。

3.4.1 加強社區衛生服務能力建設，提高居民對社區衛生服務的認同 要確實提高社區衛生服務能力，靠社區衛生服務自身的實力吸引患者，而不是靠某些強制措施。從調查的結果看，社區醫護人員對上級醫院提供知識、技能、經驗等方面的幫助還是非常歡迎的，但社區人員配置不到位，人手緊，任務重，往往缺乏培訓時間。因此，要按照有關規劃和社區實際情況，完善社區衛生技術人員編制管理，充實社區衛生服務人員隊伍，并加大培訓和業務指導力度，提升其業務素質。與此同時，還要增加投入，完善社區衛生服務的硬件設施以及周邊的配套設施等，大力宣傳社區衛生服務能力建設的成效，轉變患者就醫觀念，提高居民對社區衛生服務水平的認同。

3.4.2 改革醫保制度，利用經濟杠桿引導患者分流 建議對康復期患者提高在大醫院的自付比例，對下轉到社區衛生服務機構的康復期患者，實行更優惠的報銷政策。另外，對轉診患者在不同醫療機構的醫療費用，要進行綜合考慮，避免出現重新計算起付線的問題，制定促進患者分階段在不同醫療機構診治的醫保報銷政策。方少華[4]的研究發現，近56%的人是可以通過政策優惠措施來影響其擇醫行為的，但目前的優惠幅度不足以發揮有效的導向作用。這與我們的調查發現是一致的。因此，應改革醫保制度，對下轉患者、上轉患者、康復期患者分別制定相應的報銷政策，建立健全醫院和社區之間關于轉診患者的利益分配政策，充分發揮醫保經濟杠桿對患者就醫流向的引導作用。

3.4.3 加強信息共享網絡建設、為醫院和社區協作提供基礎條件 由于社區不具備分擔建設信息網絡的經濟能力，而醫院雖然有經濟能力但在協作中卻又少有經濟利益回報。因此，信息共享網絡建設不宜僅靠行政力量動員醫院出資建設。建議政府加大這方面建設力度，并下決心加強部門間的協作，大力整合醫院、疾控、婦幼、衛生統計等不同條線上的信息系統，加強橫向與縱向的信息共享，為促進醫院和社區的協作提供良好的基礎條件。

3.4.4 加強政府投入，完善有關配套制度 為實現醫院和社區協作的長期可持續性，政府應建立必要的投入機制和其他有關配置制度建設，對大醫院參與社區協作，給予一定的投入，確保有關人員參與積極性。另外，完善培訓機制，如對醫院和社區醫生都進行基本藥物用藥培訓，促進醫院和社區醫生在一些慢性病常規治療方面用藥的連續性和一致性；制定家庭病床的規范和相關指南，促進有關康復期患者等家庭病床服務的開展；建立完善醫院和社區在慢性病管理方面的協作機制，促進慢性病服務整合。

1 Ritchie J,Lewis J.Qualitative Research Practice:A Guide for Social Science Students and Researchers [M].London:SAGE Publications Ltd;2007.

2 戴維·波普諾著，李強等譯.社會學(第十版)[M].北京:中國人民大學出版社,1999:132.

3 任苒，許曉光，劉明浩，等.遼寧省醫療資源縱向整合模式特征及效果分析[J].中國醫院管理,2012,32(2):1-3.

4 方少華.醫保政策對社區衛生服務利用的影響研究[J].衛生經濟研究,2008,25(11):32.