對 “先診療，后付費”就醫(yī)模式的分析

王昕

“先診療，后付費”模式的局部試點引起了全國的廣泛關(guān)注與熱議。近年來越來越熱烈的討論也反映出人們內(nèi)心的期待。這種就醫(yī)模式有什么特點?眾多醫(yī)療問題能否因此有一定的緩解?推廣這種就醫(yī)模式能否做到醫(yī)療普及到每一個人?這些問題的回答都需要剖析這種模式的內(nèi)涵，分析其不足和風(fēng)險。

1 “先診療，后付費”就醫(yī)模式內(nèi)涵

1.1 “先診療，后付費”模式的內(nèi)涵解析 目前全國有20多個省份對“先診療，后付費”模式進(jìn)行了試點工作，其中參加了三大醫(yī)保的人員、“三無”(無姓名、無陪護(hù)人、無地址)患者和危重患者都是可以享受該模式的對象。針對這些患者，醫(yī)院采取患者入院不必交押金，簽署《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》即可的模式。患者住院期間所需的費用由醫(yī)院先行墊付，患者于出院時將自付部分費用結(jié)清或者兩年內(nèi)分期付款。但是“先診療，后付費”模式不適用于交通事故、打架斗毆等責(zé)任事故的傷者，或者未參加國家醫(yī)療保險的患者。惡意欠費、逃費的患者會被記入黑名單，永久取消該資格。

1.2 “先診療，后付費”模式的特點 試點工作進(jìn)行之后，“先診療，后付費”模式在實際運行中具有以下特點。

1.2.1 這種就醫(yī)模式的施行有范圍限制 有國家醫(yī)?；颊摺ⅰ叭裏o”患者和危重患者才適用該模式。責(zé)任事故傷者、未參加醫(yī)保的患者等就不在實施范圍內(nèi)。

1.2.2 “先診療，后付費”模式與免費醫(yī)療模式不可劃等號 新模式是對傳統(tǒng)就醫(yī)模式的改革，醫(yī)療費用的支付方由一方變?yōu)槿?，即國家、社會和個人，雖然不能達(dá)到免費，但已經(jīng)明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.2.3 “先診療，后付費”模式有互助共濟(jì)的特性 住院前簽署《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，出院前結(jié)算，無法支付的患者可在兩年內(nèi)分期付款。

1.2.4 “先診療，后付費”模式是國家制度向前邁出的一大步 這對醫(yī)患雙方都具有一定的激勵作用。患者此時簡化了就診的流程，方便診療，節(jié)約時間，先期墊付資金壓力減輕許多;同時醫(yī)院增加了就診量和效益，在一定程度上緩和醫(yī)患關(guān)系。

2 “先診療，后付費”就醫(yī)模式的實踐

山東省濟(jì)寧市從2011年以后就開始推出“先看病后付費”的服務(wù)制度，即取締“享有醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療的患者及危重患者需交付醫(yī)療押金”的規(guī)定，改為出院時繳納自付部分費用。如此一來，不僅就醫(yī)手續(xù)簡化了，患者的經(jīng)濟(jì)壓力也得到緩解，體現(xiàn)了公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)宗旨，即“以患者為中心”［1］。

濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院是全國首先提出“先診療，后付費”模式的醫(yī)院。該醫(yī)院規(guī)定“先診療，后付費”模式主要適用于納入居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的患者，還包括“三無”患者和危重患者。此類患者在辦住院時可以不用先交押金，將醫(yī)保證明和身份證復(fù)印件交給住院處后，簽署《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》就可以直接住院進(jìn)行診治了。對于無法負(fù)擔(dān)剩余醫(yī)療費用的患者，可以分期或延期付款。兗州市中醫(yī)院在2010年的收入為4 600萬元，而2011年全院施行“先診療，后付費”模式后，其收入突破了9 000萬元。兗州市中醫(yī)院2011年的門診量與往年相比，年門診量和住院人次分別增加了85.28%和73.28%，同時該院500張病床全部住滿。對于濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院來說，“先診療，后付費”模式帶來的其他連帶效應(yīng)還包括醫(yī)患關(guān)系的改善。患者不必交預(yù)付押金，醫(yī)護(hù)人員既少了一份催繳費用時的尷尬，更能夠?qū)⒏嗟木Ψ诺椒?wù)患者上，同時家屬也能夠更加用心、專心地照顧患者。同樣的，該醫(yī)院也因為“先診療，后付費”模式的實施簡化了財務(wù)方面的許多工作環(huán)節(jié)，患者不用反復(fù)地去交費，相關(guān)的財務(wù)窗口人員也減輕了工作量，醫(yī)院得以進(jìn)行人力資源優(yōu)化。

濟(jì)寧市衛(wèi)生系統(tǒng)正是根據(jù)兗州中醫(yī)院一年以來的實踐及成果，在全市做出了推行“先診療，后付費”模式的決定，該模式體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會擔(dān)當(dāng)和“以患者為中心”的醫(yī)者本質(zhì)的回歸［2］。

北京安貞醫(yī)院和同仁醫(yī)院也于2012年5月試行了門診方面的“先診療，后付費”模式。如果患者需要抽血化驗等輔助診療，可先去檢查，在診療結(jié)束后，再前去交費處一并結(jié)清掛號費、檢查費和藥費等費用。這不僅大大節(jié)省了患者的診療時間，也減輕了醫(yī)務(wù)工作者的壓力。

3 “先診療，后付費”模式的分析

中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，始終要圍繞一根主線，那就是民眾的利益［3］。“先診療，后付費”模式能否解決老百姓“看病難，看病貴”問題需要對該模式進(jìn)行充分的分析。

3.1 “先診療，后付費”模式的優(yōu)勢 從該模式試點的情況來看，好處主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1.1 讓患者真正得到實惠 目前，“看病難、看病貴”這一民生話題是全國都非常關(guān)注的。原有的“先交錢，后治病”模式會出現(xiàn)患者多次籌錢、多次交納的情況，押金一旦不夠，患者就不能得到及時有效救治。實施“先診療，后付費”模式后，患者無論是有錢還是暫時沒錢，都能夠馬上得到有效的救治，消除了患者的金錢壓力，主動權(quán)交還給了患者自己。既能讓患者安心治病，也能夠在一定程度上節(jié)約費用。這是整個社會人性化的體現(xiàn)，醫(yī)院公益性質(zhì)的回歸。

3.1.2 為救治贏得了時間 類似的例子有許多，人都有錢不在手的時候，押金不夠而遲遲不能進(jìn)行手術(shù)，延誤了最佳救治時機的例子有很多，因此也可以說傳統(tǒng)的“先交費、后看病”模式是延誤救治時機、制造醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。

3.1.3 “先診療，后付費”模式降低看病的門檻，更多老百姓能夠享受到生命的“綠色通道” 以往患者住院前，都要先交納數(shù)額不小的押金，如果不及時上交，就會延誤治療。還有很多老年患者，因為治療費用的問題，主動要求減短住院天數(shù)并提前出院，非常容易造成治療不徹底，治療效果差的問題?！跋仍\療，后付費”模式的推出，真正讓百姓受惠。用“以民為本、為民解困、為民服務(wù)”的理念指導(dǎo)自己，解決百姓最關(guān)心的醫(yī)療問題，全面提升群眾的幸福感和滿意度。

3.1.4 該模式體現(xiàn)了效率與公平的統(tǒng)一 “先診療，后付費”模式的實施，對于醫(yī)療機構(gòu)和中心醫(yī)保部門來說，并不需要增加過多的成本，只是內(nèi)部程序流轉(zhuǎn)。但老百姓無需預(yù)交押金，手續(xù)簡化的同時，醫(yī)院很多的工作環(huán)節(jié)都得到了簡化，醫(yī)院財務(wù)人員也減輕不少工作量，有利于醫(yī)院進(jìn)行人力優(yōu)化，提高機構(gòu)整體運行效率。

3.1.5 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)為和諧 推行“先診療，后付費”就醫(yī)模式的好處顯而易見:“見死不救”或見死“半”救的情況將不復(fù)存在，使醫(yī)患之間發(fā)生沖突的機會大幅減少，一定程度上能夠緩和醫(yī)患關(guān)系，為破解醫(yī)改難題提供驅(qū)動力。

3.2 “先診療，后付費”模式存在的風(fēng)險與問題

3.2.1 對于“看病難、看病貴”問題治標(biāo)不治本 “先診療，后付費”模式目前無法實現(xiàn)全面覆蓋，對責(zé)任事故受傷的患者無法實行，惡意欠費、逃費患者取消資格。而且由于全國不同地區(qū)醫(yī)療保障水平差距巨大，全國沒有完全統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)及政策，異地醫(yī)保的流動人口和無醫(yī)保人員的看病問題也沒有解決。國家醫(yī)院具有公益性質(zhì)，但并不是慈善機構(gòu)，醫(yī)院為患者墊付醫(yī)藥費，但是醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)院墊付資本損失無法有效控制。

3.2.2 差異性難題讓“先診療，后付費”模式推廣風(fēng)險增大國家的任何政策制度都不應(yīng)該將人劃分等級，有親有疏，否則政策制度就很難得到推廣。長久以來，我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，發(fā)達(dá)城市和貧困鄉(xiāng)村的地區(qū)差異、高收入者和低收入者的群體差異、不同地區(qū)醫(yī)保中心報銷比例的差異、全國各級醫(yī)院運行的效率差異等讓“先診療，后付費”就醫(yī)模式難以推廣;同時還存在著患者欠費逃費、醫(yī)院套用醫(yī)保資金和醫(yī)保結(jié)算不及時等其他風(fēng)險。

3.2.3 政策體系不配套，處罰機制不健全 約束機制的不健全使醫(yī)院、醫(yī)保中心和個人都存在機會主義，不可避免地導(dǎo)致持續(xù)性的風(fēng)險;我國個人信用體系不健全，無法限制患者逃費;對醫(yī)院的補償機制與激勵機制和醫(yī)院的運營情況不匹配，這些問題都在很大程度上限制了“先診療，后付費”模式發(fā)揮作用。

4 對于“先診療，后付費”就醫(yī)模式的討論

“先診療，后付費”就醫(yī)模式的施行對于建立和諧社會及良好的醫(yī)患關(guān)系將會起到很大推動力，在醫(yī)療服務(wù)的管理上，這種模式既滿足了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，也在很大程度上規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為。同時，“先診療，后付費”就醫(yī)模式還能了卻百姓的重大心愿。實施“先看病后付費”符合公眾就醫(yī)的合理需求，提高了對患者的尊重程度，改善了醫(yī)療服務(wù)，使患者在就醫(yī)過程逐步取得主動權(quán)［4］。 “先診療，后付費”就醫(yī)模式不僅可以暫時解決患者在經(jīng)濟(jì)上的壓力，更能夠緩解患者家庭的巨大心理壓力。如果該模式最終得以在全國大范圍施行，那么對于患者來說一個好的精神狀態(tài)也是較快康復(fù)的有力保障。

“先診療，后付費”模式的實施對于醫(yī)療機構(gòu)來說也是一種利大于弊的選擇，這種醫(yī)療模式帶來的不僅僅是大量患者因為不再擔(dān)心費用問題而回歸，更能夠獲得社會各界大量的贊賞和信任，可以短時間內(nèi)極大地提高醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效應(yīng)，也緩和了本身就十分緊張的醫(yī)患關(guān)系?！跋仍\療，后付費”就醫(yī)制度能夠體現(xiàn)醫(yī)院“救死扶傷”的人道主義精神，而不是被推向了市場的利益化醫(yī)療機構(gòu)。

再而，實施“先診療，后付費”模式首先放大的就是醫(yī)療保障成果，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)高覆蓋率決定了醫(yī)療服務(wù)的人群覆蓋率［5］，這能夠讓國家提供的報銷比例和補償金額等缺乏認(rèn)知的數(shù)字轉(zhuǎn)化為百姓真正能感受到的醫(yī)改。同時還應(yīng)讓“先診療，后付費”就醫(yī)模式在縣級和縣級以下的基層醫(yī)療機構(gòu)提高覆蓋率，展示出新醫(yī)改后基層醫(yī)療服務(wù)體系健全度和基本藥物制度實施以來基層醫(yī)療機構(gòu)的作用。

第三，建立并完善第三方支付制度。對“先診療，后付費”就醫(yī)模式可能存在的風(fēng)險問題，政府可以通過專業(yè)的第三方機構(gòu)來降低醫(yī)患之間信息不對稱帶來的潛在風(fēng)險。與此同時，國家還要建立相應(yīng)的醫(yī)療支付風(fēng)險管控體系，確保制定的懲罰制度能夠控制風(fēng)險的發(fā)生。

第四，加快全國醫(yī)保的統(tǒng)籌。全國各地可報銷的醫(yī)療費用上限下限、可報銷的比例，甚至醫(yī)保規(guī)定的藥品名錄和診療項目也存在著很大的差異，這種巨大的差異會給異地報銷帶來很大的困難。因此必須要統(tǒng)一全國醫(yī)療保險政策、采用基本相同的醫(yī)藥名錄和報銷政策，讓異地就醫(yī)報銷沒有阻力。最終實現(xiàn)全民都有醫(yī)保，并且將報銷比例提高到一定的高度，讓廣大患者直接受益。

綜上所述，為保證“先診療，后付費”模式在全國范圍內(nèi)的推廣，在制度推行過程中應(yīng)著重注意以下幾點:(1)只有衛(wèi)生資源配置公平了、合理了才能提高效率，“看病貴，看病難”才能得到有效緩解，政策制定中的效率、公平、穩(wěn)定三原則才能統(tǒng)一起來［6］。(2)加強全民的誠信教育和素質(zhì)教育，強化地方和醫(yī)務(wù)人員的誠信教育，完善社會整體的誠信制度和誠信體系建設(shè)。 (3)建立健全全國醫(yī)療服務(wù)信息體系，保證醫(yī)療服務(wù)和費用等信息的透明度。(4)采用政府、醫(yī)保中心等多渠道的補償機制。

要想讓“先診療，后付費”就醫(yī)模式得到全社會更大的認(rèn)可，讓更多的人受益，仍然需要全社會一起的努力。希望“先診療，后付費”就醫(yī)模式是我國社會福利改善提升的一個新開始，同時國家能夠讓醫(yī)療對于社會的公益性質(zhì)真正回歸。

1 馬麗平，吳奇飛.公立醫(yī)院改革模式的回顧與反思——兼論公立醫(yī)院套用國企改革模式的理論缺陷［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25(2):16－19.

2 劉春華，唐長冬.“先看病后付費”就診服務(wù)模式的探討 ［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(5):448－450.

3 王昕，徐程.新醫(yī)改中的公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后的補償機制分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(12):889－890.

4 李士雪，曲江斌，王興洲，等.衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性——概念與測量［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001，20(2):44－46.

5 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89－101.

6 王昕，孫樹，耿鳳雪.用傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論解析“看病難”、“看病貴”的原因和解決方案 ［J］.中國衛(wèi)生資源，2010，13(2):51－52.