中醫藥特色社區健康管理的理論依據與路徑創新

馬洪瑤，申俊龍，徐 浩，袁 盼

隨著人類疾病譜的變化、醫學模式的轉變、人口老齡化進程的加快以及人們對健康需求的增加，以社區為基礎開展健康管理已成為發達國家衛生事業的重要組成。由于我國社區醫療起步較晚，加之社區衛生服務資金投入不到位、衛生資源配置不合理、醫護人員綜合素質和服務水平有待提高、相關制度尚不完善等原因，社區健康管理仍處于起步階段［1］。中醫藥是中華民族的瑰寶，其中的許多觀念認知、行為方式、診療技術等與現代健康理念不謀而合。我國應充分發揮中醫藥在社區衛生服務工作中的作用，以新的管理理念為依托，充分調動各方積極性，優化資源配置，保障群眾健康，減輕患者負擔。

1 社區健康管理的要求

世界衛生組織 (WHO)指出，健康是一種生理、心理以及社會適應良好的完美狀態，而不僅僅是沒有疾病或身體虛弱。可見健康是3個維度遞進的狀態:一是生理健康，即軀體的結構完好、功能正常，軀體與環境之間保持相對的平衡;二是心理健康，指人的心理處于完好狀態，包括正確認識自我、環境和及時適應環境;三是社會適應能力良好，指個人的能力在社會系統內得到充分的發揮，人體能夠有效地扮演與其身份相適應的角色，個人的行為與社會規范一致，和諧融合［2］。

健康管理的理論和實踐最大程度地符合了健康新概念的內涵，順應消費者健康需求的變化［3］。健康管理是為了幫助特定人群中的每一個人減少發病、改善健康狀況、改進衛生服務利用方式以及提高自身生產力，從而運用新式技術進行主動、有組織并注重成本效果的一種預防方法［4］。一般認為，健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程［5］。其宗旨是調動個體、群體以及社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果［6］，通過提高全社會的健康意識以及改善人群的健康行為和生活方式，促進每一個社會成員提高生活質量，最終實現人對幸福和諧生活的追求，以獲得最大限度的快樂與幸福。

社區健康管理即以社區全體居民為服務對象，以社區衛生服務體系為依托平臺，充分利用政府及社會資源，對社區居民進行健康信息收集、監測與評估，對健康危險因素進行指導與干預［7］。社區健康管理體現的是全人群的健康管理，綜合運用管理學、心理學、社會醫學、營養學、臨床醫學等知識，以社區為依托將衛生工作的重心由被動的疾病治療轉向主動的健康管理，以實現合理利用醫療衛生資源、節約醫療費用支出、維護社區居民身心健康的目的，促進社會和諧，實現社會福利的更大化。

2 中醫藥在社區健康管理中發揮作用的理論依據

中醫藥學中眾多優秀的人文價值觀念、生活行為方式、防病治病的理念和方法技術，均體現現代循證醫學理念及健康管理要求。中醫藥“簡便驗廉”的特點是其社區推廣的獨特優勢。應結合現代技術收集、監測社區居民的健康信息，以中醫藥理論和手段進行評價、指導和干預，創建具有中醫藥特色的社區健康管理新模式。

2.1 中醫藥文化核心價值觀念促進人的心理健康及社會和諧

植根于中國傳統文化的中醫學，自其產生時就滲透了眾多優秀的人文精神。國家中醫藥管理局頒發的《中醫醫院中醫藥文化建設指南》指出:“中醫藥文化的核心價值內涵豐富，可以用仁、和、精、誠四個字來概括”［8］。“和”在中醫學中處于“圣度”的地位，《傷寒雜病論》中出現了81次，《素問》中出現79次，《靈樞》中出現74次［9］。它的具體表現不僅僅是人體內部以及人的生理與自然的和諧，更重要的是人的精神氣的和諧，要求人的心身統一，注重形神、心靈、心理需求、人際的和諧關系。良好的情志是五臟精氣、血氣保持正常狀態的重要基礎。“仁”是中醫文化價值中內涵極其豐富的關于個人道德情操修養的部分，主要體現在醫道之“仁德”即“醫乃仁術”和醫者之“仁德”即“醫者仁心”等方面［10］。當然，“仁”不只是蘊含醫道和醫德方面，普通人同樣需要在道和德方面具備“仁”的思想高度，在處理情志及人際方面要有寬容的胸懷。

中醫藥文化中這類價值觀念、認知方式、審美情趣的傳播，有利于促進當代人們的身心健康，讓人們在嘈雜的現代社會中在心理上尋找到歸屬，促進個人的和諧和社會的和諧，符合社區健康管理的高目標追求。同時，這些價值觀念同中國傳統文化中的優秀部分相互融通，有著深厚的群眾基礎，也十分易于接受。

2.2 中醫的養生觀、治療觀等促進人的生理健康 中醫藥學是中國古代先人數千年的實踐智慧結晶，其產生的本源是天地萬物一體、天人相應的東方哲學思想。萬物同源，皆由道生，人是大自然的產物之一，人體內的變化規律必然符合自然界的基本規律，四時五行等自然變化對疾病有重要影響。天人合一的整體觀，道法自然的宇宙觀、自然觀，重視正氣、中和平衡的生命觀、生活觀、治療觀，燮理陰陽、身心共養、動靜相宜、重視預防的順勢適時養生觀等，對人的健康觀念和健康行為有很好的指導和干預作用［11］。尤其是中醫的“治未病”思想，是中醫預防學術思想的高度概括，對社區健康管理中的防病、養生、保健等干預措施的實施有重要的指導意義，具有得天獨厚的優勢。 “未病”包括“無疾之身”、 “疾病隱而未發”、“發而未傳”3種狀態，“治未病”相對包括“未病先防”、“既病防變”、“瘥后防復”3種境界，以體質為依據、養生為基礎，重點關注高危人群、發病先兆和干預亞健康狀態［12］。

中醫藥的疾病預防觀、治療觀，機體保健、康復的養生觀，應在社區群眾中廣泛傳播，促進人們健康素養觀念的提升，使人們在日常生活中形成健康意識，培養健康行為，為社區健康管理的推進打下基礎。

2.3 中醫簡便驗廉，適宜技術社區推廣方便 中醫是實踐醫學、經驗醫學，其簡便驗廉的診療方法及各種中醫藥特色非藥物適宜技術，是中醫藥在社區健康管理中發揮作用的獨特優勢。首先，在自然觀和整體觀思維的指導下，辨證論治成為中醫診治疾病的最大特色。通過望聞問切等方法，收集病史、癥狀、體征等臨床資料進行綜合，分析疾病的病因、病機、病位、病性以及疾病的發展趨勢，從而根據病情個體的差異，因人因時因地制宜地給出個性化診療方案，較少依賴大型設備檢查及開出大處方。其次，中醫藥特色適宜技術除大家耳熟能詳的針灸、按摩、推拿、氣功、熏、洗、敷、貼、刮痧、食療藥膳等，還有屬于物理治療范圍的光療、熱療、水療等，屬于精神情志治療方法的以情制情法、文娛療法等，以及太極拳、五禽戲、八段錦、彈琴、書寫、繪畫等保健干預療法［13］。這些中醫藥適宜技術具體操作簡單，易于快速使用，臨床療效明顯，群眾喜聞樂見。醫務人員稍加指導，社區采取各種形式充分調動大家的積極性，便可成為社區健康管理中十分適宜的指導和干預措施。

以上論述從醫學手段的可行性上為中醫藥特色社區健康管理的建設提供了理論與技術支撐。但我國社區健康管理仍處于探索初期階段，面臨社區衛生資源相對不足、經驗比較欠缺、群眾需求難以滿足等一系列困難和問題。融入中醫藥開展社區健康管理工作，不僅要借鑒國外社區健康管理的經驗，還應根據我國的實際情況，在參與建設的主體、具體開展形式等方面尋求合理的理論依據與路徑依賴，建設持續、穩定的中醫藥特色社區健康管理模式，滿足不同層次人群的需求。

3 中醫藥特色社區健康管理提供的新機制:多中心治理機制

3.1 社區健康管理服務的準公共品凝集 依據薩繆爾森的定義，公共品具有非競爭性和非排他性的特性。公共品又可分為純公共品和準公共品，純公共品因完全的非競爭性和非排他性，投資不具經營性，應完全由政府提供，如典型的國防、大型基礎設施建設等。準公共品介于純公共品與私人品之間，具有效益上的外溢性和消費過程的不完全的排他性或競爭性等特征，兼具公共需求和私人需求的性質，具有一定的可經營性，教育、醫療等都屬于準公共品的范疇［14］。社區健康管理服務屬于典型的準公共品，可完全由政府提供，而私人部門亦可根據特殊群體需要，開拓經營市場。

3.2 多中心治理理論的啟示 關于政府完全提供公共產品的“政府失靈”一直都是一個難以有效解決的問題，特別是20世紀70年代西方一些福利國家“福利危機”的出現，政府提供公共產品的無效、低效受到很大詬病。面對公共產品領域存在的“市場失靈”與“政府失靈”，傳統的資源配置模式要么“市場”、要么“政府”的二分法模式已不能滿足公共事務治理的需求［15］。

基于此，制度學派的代表人物埃莉諾·奧斯特羅姆和文森特·奧斯特羅姆夫婦提出了“多中心治理”理論，成為新公共管理理論諸多主張中的代表性理論。該理論的核心思想是，在市場和政府這兩個極端之間，公共事務存在著其他多種可能的治理方式，由于各類主體在功能、結構、外部運行環境等方面的互補性，可以有效解決采用某種單一的公共產品供給方式無法解決的問題，從而實現供給的優化配置［16］。顯然，該理論強調公共物品供給結構的多元化，主張公共部門、私人部門、社區組織均可提供公共物品，把多元競爭機制引入到公共物品的供給過程中來［17］。治理主體的多元化和治理結構的網絡化，超越了企業治理的局限，突破了單純政府的范圍。以公民為主體，私人部門、公共部門與公民之間的良性互動與精誠合作，可以提高治理效率、增加效益，緩解政府治理的壓力。

我國過去的基層衛生服務體系缺乏整合性，衛生系統外部力量的整合對于衛生服務體系的支持不足，欠缺統籌發展和整合理念，既加重了政府負擔，亦不能充分滿足不同層次群眾的需求，調動不了群眾及各方主體的積極性，效率較低［18］。多中心治理理論為實施中醫藥特色社區健康管理提供了新的理論依據。應以群眾需求為導向，形成政府主導、公民主體、社會力量多方參與的局面，構建融合多中心決策機制、供應機制和監督評價機制在內的中醫藥特色社區健康管理模式。尤其要注重調動群眾的積極性，培育社區健康管理自治組織。這不僅有利于減輕政府負擔，有利于建立面向社區和群眾、靈活高效的運行機制，而且有利于拓展服務形式，滿足多元化的需求。

4 中醫藥特色社區健康管理的路徑創新

以社區健康管理基本要求為準則，以中醫藥特色理念和技術為手段，以群眾需求為導向，政府、醫療機構、高校、社會團體、企業、民眾共同參與治理，政府推動、市場補充，既有學術的建設，又有經濟發展的激勵，建立健全合理、長效的運行機制，是中醫藥特色社區健康管理的可探求路徑。

4.1 政府主導實施中醫藥特色社區健康管理 政府職能的下放并不意味著政府責任的減弱。政府應集中資源和人力投入到基礎性的工作中。中醫藥特色社區健康管理，政府的主要任務在于:(1)發揮戰略導向作用，制定中醫藥特色社區健康管理的發展方向、政策、規劃、標準以及其他主體進入的準則等，發揮監督和考核作用，激勵與規制各方行為，為各主體的參與提供良好的制度環境，調動各方積極性。(2)政府發揮宣傳和引導作用，向群眾普及健康管理知識和中醫藥知識，采取各種方式進行健康教育與健康促進，促進人們對中醫藥理念的領悟以及對簡便驗廉的中醫藥技能的學習，提升群眾的健康素養。(3)強化社區健康管理的主導投入作用，保障和加大資金投入，建設社區衛生服務基本硬件設施，大力培養中醫全科醫生，同時做好社區群眾健康信息的采集、監測、評價等基礎性工作。

4.2 市場發揮資源配置的競爭機制，提高效率 為充分滿足不同層次、不同偏好人群的需求，市場應當發揮資源配置的優勢，將一些資源配置到有偏好的人群中，提高資源的配置效率。企業可以針對特定目標人群的需求，依托自身力量提供設施、人力資源投入、創新的中醫藥產品和服務，以健康俱樂部的形式，或利用價格歧視原理，設定合適的準入制度，以“選擇性進入”使資源更體現價值和效率。企業發揮自身優勢，以人為本設定具體服務內容，充分滿足和尊重特定主體的選擇性，既能推動企業自身發展，又能推動中醫藥知識和技術的傳承傳播，創造經濟效益和社會效益。

4.3 非政府部門的主動參與 中醫藥特色社區健康管理除政府部門領航掌舵、市場發揮資源配置的優勢外，高校醫院、社會團體等非政府組織應當發揮各自優勢，相互協作，實現自身的價值。高校尤其是中醫藥類高等院校，是中醫藥知識和智慧的源泉之地。其功能不僅僅是教書育人，不能僅僅局限于自身范圍內搞實驗和學術研究。師生應當走出校園，深入社區群眾，采取各種方式及活動，給社區提供實用知識和技術，普及中醫藥文化知識。如指導社區群眾在自家種植一些中草藥，不僅可以美化百姓的生活環境，而且能夠更好地讓百姓認同中醫藥，在造福百姓的同時實現高校自身價值，促進高校的建設發展。醫院同樣是知識密集的地方，公立性醫院應采取短期或長期的多種措施，指導和支持社區中醫藥服務的開展，可開設社區中醫服務門診、舉行各類義診活動等，將中醫藥文化及技術傳播到基層。各類社會團體亦應在健康社區建設中充分發揮公益性作用，以各種形式補充資源。

4.4 民眾為主體，主權在民 多元主體治理下實行中醫藥特色社區健康管理，核心就是實現供給與需求的相對吻合，促進人的健康和社會和諧。讓公民自主化參與，讓群眾有自主治理的機會，充分調動民眾的積極性，才能取得更好的效果。政府在進行一系列決策時，需充分征求群眾的需要偏向。除企業俱樂部形式外，群眾亦可自主建立中醫藥特色健康俱樂部。相同偏好者共同組建自主治理的中醫藥特色健康管理俱樂部，共同研習中醫藥對健康的促進作用，真正激發對中醫藥的喜愛。政府可提供人力、財力、物力的支持，高校、醫院、社會團體等可提供技術指導。

應從我國國情出發，在社區健康管理體系的構建過程中充分發揮中醫藥的作用。不拘泥于具體形式的限制，政府、社會、企業、個人等共同努力，不斷探索中醫藥特色社區健康管理的多元化模式，完善投入機制、利益分配機制、激勵約束機制等，以提高群眾的健康水平，促進社會的和諧。

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