微創穩定系統鋼板內固定治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折療效觀察

李學金，高國芹，張 冰，劉 穎，許 杰

股骨髁上骨折是骨科常見疾病，發病率約為0.4%。骨折后可能引起一系列骨折并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、畸形愈合和膝關節粘連僵硬等。對于股骨髁上骨折，保守治療常復位不滿意、療程長、并發癥多；如果患者為老年(>60歲)糖尿病患者，則治療更為復雜，其原因為：(1)糖尿病患者的自身免疫力較非糖尿病人群下降。手術治療后切口感染風險增加。(2)創傷導致患者神經內分泌失調、內分泌紊亂，血糖控制更加困難。傳統手術方法有逆行髓內針固定、4.5 mm鋼板切開復位內固定、外固定架固定等。髓內針固定，由于股骨遠端髓腔寬大造成復位不良，內外翻畸形；開放復位內固定，肌肉、骨膜軟組織剝離范圍大，容易引起骨質延遲愈合及不愈合；外固定架固定，容易發生針道感染，固定失效。微創穩定系統(LISS)是近年來在生物學接骨理念下設計的內固定物，適于微創技術完成骨折的內固定，對骨膜及周圍軟組織損傷小，具有良好的角穩定性。近年來的報道證實LISS具有術中創傷小、骨折愈合好、術后并發癥少等優點[1-6]。本研究探討LISS鋼板內固定治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月—2012年10月河北省秦皇島市第一醫院收治采用LISS鋼板內固定治療的老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例為研究對象，其中男19 例，女13例；年齡62～80歲，平均 68歲；左側12例，右側20例；血糖8～23 mmol/L；糖尿病病程5～20年；致傷原因：交通傷23例，自行摔傷9 例；按AO/OTA分型：A1型13例，A2型12例，A3型7例。其中開放性骨折 5例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創縫合術，術后給予脛骨結節骨牽引，傷口穩定后手術。合并橈骨遠端骨折 11例，行手法復位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。所有患者為新鮮骨折，受傷致手術時間為3～14 d，平均8 d。

1.2 術前準備 患者入院后給予糖尿病飲食，除進行肝腎功能、血常規等常規檢查以外，監測空腹和3餐后2 h毛細血管血糖。根據血糖情況積極給予降糖治療?；颊吖钦酆笠话阊撬缴?，口服降糖藥物效果不好，給予胰島素皮下注射治療，血糖水平明顯升高者給予胰島素泵治療。同時積極預防骨折后臥床并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。如果合并其他內科疾病請相關科室會診，做相應治療。

1.3 手術方法 麻醉完成后，患者仰臥于可透視手術臺上，不用止血帶，常規消毒，鋪無菌單。膝關節下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側方成角端的同時，將遠側肢體相應內收或外展，以糾正股骨內外翻成角。復位過程中可以使用點狀復位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開器等工具輔助復位。張力丹等[7]報道，可以以LISS鋼板為模板，利用鋼板與鎖定螺釘固定的空間形態達到骨折間接復位。骨折復位滿意后，采用膝關節外側切口，長約5 cm，縱行劈開髂脛束，自股外側肌和骨膜之間將AO 股骨LISS鋼板插入。鋼板遠端應置于股骨外髁前緣的后側1.0～1.5 cm，遠端關節面的近側1.0～1.5 cm，并注意保持鋼板內旋10°，與股骨外側的外側面貼附。經瞄準臂A孔鉆入1根克氏針臨時固定。C型臂X線機透視檢查骨折復位情況和鋼板放置情況。如果骨折復位及鋼板位置準確，克氏針應平行于股骨遠端關節面，否則應檢查骨折復位或鋼板放置情況是否正確。在鋼板最近端兩孔處做一約3 cm切口，顯露鋼板最近端2孔，調整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側中央，鉆入克氏針臨時固定[3]。再次C型臂X線機透視檢查，如果骨折仍有輕度內外翻畸形，可在移位的近或遠折端鉆入提拉螺釘進一步復位。最后，在瞄準臂引導下，分別在遠近端骨折段鉆入4～6個鎖定螺釘。鉆入螺釘時應將等張鹽水注入鉆套，以防止鉆入時的高熱導致釘道周圍骨壞死，引起螺釘松動。尤其是在皮質骨堅厚的股骨干。最后，擰緊螺釘完成鎖定。手術完成后用彈力繃帶對患肢進行包扎。

1.4 術后處理 (1)給予糖尿病飲食，監測空腹和3餐后2 h毛細血管血糖。根據血糖水平給予相應治療：空腹血糖≤10 mmol/L，給予阿卡波糖片(拜糖平)口服治療。空腹血糖10～23 mmol/L，給予門冬胰島素(諾和銳)皮下注射。初始劑量一般為早餐前14 U，午餐前 16 U，晚餐前 16 U。甘精胰島素 14 U，22:00注射。并根據監測結果相應調整胰島素用量。如果患者餐后血糖高于正常，可加用拜糖平治療。(2)根據患者體力狀況，指導患者進行早期功能鍛煉，踝關節屈伸鍛煉、股四頭肌等長收縮、CPM機輔助鍛煉等。(3)預防臥床并發癥，如壓瘡、深靜脈血栓等。應用氣墊床，協助患者翻身叩背，鼓勵患者主動咳嗽。必要時給予霧化吸入。術后常規給予低分子肝素3 000～4 100 U，皮下注射，2次/d。鼓勵患者主動行股四頭肌等長收縮、踝泵鍛煉。觀察手術時間、術中出血量、切口愈合時間及隨訪膝關節功能(HSS)評分。根據HSS評分分為優:≥85分；良:70～84分；中:60～69分；差:≤59分。

2 結果

本組患者手術時間60～90 min，平均70 min；術中出血量200～400 ml，平均250 ml；切口愈合時間14～18 d。無切口感染、延遲愈合或不愈合病例。32例患者隨訪12～18個月，平均14個月。骨折愈合時間為6～12個月，平均10個月。無內固定物松動、斷裂?；贾リP節活動范圍均恢復到受傷前水平。隨訪HSS評分57～91分，平均71.6分，其中優9 例，良20 例，中 2 例，差1例。

3 討論

3.1 血糖的控制 糖尿病患者手術是否能夠成功，很大程度上依賴于血糖控制的結果。血糖控制良好，手術成功率就高。反之，血糖控制不好，術前住院時間延長，容易出現臥床并發癥而失去手術時機，或者導致術后切口感染、延遲愈合以及不愈合，手術風險明顯增加。

3.1.1 第一階段：入院后至術前 患者糖尿病病史5～20年，平均14年，平時以胰島素皮下注射為主，少數患者口服拜糖平治療。血糖控制情況不等，控制好的空腹血糖在10 mmol/L以下，控制不好的在10～23 mmol/L。大多數患者治療依從性較好，多能配合醫生積極控制血糖。本組患者入院后即監測血糖，積極降糖，血糖控制在10 mmol/L以下后即可進行手術。本組患者21例經控制飲食、皮下注射諾和銳后血糖下降至10 mmol/L以下，另有11例患者入院時血糖水平較高，為20～23 mmol/L，經皮下注射胰島素治療效果不好，改行胰島素泵治療3 d后，血糖降至10 mmol/L后進行手術。

3.1.2 第二階段：術后血糖控制 術后3 d內，由于麻醉、手術應激反應、患者心理等因素干擾，患者術后血糖多出現升高，胰島素使用劑量相應需要增加。3 d后，手術應激反應逐漸減退，加之患者活動量逐漸增加，血糖水平逐步下降，此時應該及時調整胰島素用量，避免出現低血糖。

3.2 LISS鋼板的優缺點 優點：(1)手術微創性：傳統加壓鋼板依靠鋼板與骨質表面的摩擦力固定，需要鋼板與骨質緊密貼附，置入、固定鋼板時需要廣泛剝離肌肉、骨膜等軟組織，對骨折端血運破壞較大。而LISS鋼板通過股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入鋼板，通過瞄準臂鉆入螺釘，整個固定過程不暴露骨折區域，不必進行肌肉、骨膜等軟組織的廣泛剝離，可以最大限度保護骨折端血運。(2)操作方便：與LISS 鋼板配套使用的是自鉆鎖定螺釘，螺釘本身帶有自鉆功能，鉆孔、螺釘固定一次完成，減少操作步驟，節約手術時間。(3)固定強度好：LISS鋼板遠端螺釘通過鎖定孔與骨質固定呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個牢固的整體，抗拔出能力強。螺釘尾部螺紋與鋼板螺孔鎖定后，避免了螺釘的松動、滑移和退出，具有很好的成角穩定性。術中應選用較長的LISS鋼板，這樣可以增加固定的杠桿作用，獲得更好的固定效果[8-9]。陳新等[10]和李華德等[11]進行了LISS和解剖鋼板在治療股骨遠端復雜骨折治療效果的對比，結果表明在操作簡便、創傷小方面，LISS優于解剖鋼板。(4)可以早期活動。Kolb等[12]使用LISS鋼板治療50例股骨遠端骨折患者，術后可以早期功能鍛煉，取得了良好結果。

本組患者因年齡大于60歲，合并糖尿病，功能鍛煉程序較正常推遲。術后3 d以內，指導患者行踝關節屈伸鍛煉。鼓勵患者坐起、主動翻身。3 d以后，用CPM行膝關節活動度鍛煉。1周以后，患者體力允許情況下扶拐，患肢不負重下地，進行行走鍛煉。術后8周部分負重。術后12周復查X線片，如顯示骨折端骨痂形成，則可以完全負重。否則繼續扶拐保護，直至骨折愈合。

缺點：(1)閉合復位技術要求高：LISS鋼板置入前需要對骨折進行閉合復位，對手術醫生的手法復位技術有較高要求，否則達不到功能復位的標準。(2)放射線暴露較大：從骨折閉合復位開始，直至鉆入全部螺釘，大多數時間需要C型臂X線輔助，手術醫生較長時間暴露在放射線照射下，對身體造成一定損傷。(3)膝內翻危險：LISS 鋼板為偏心固定，如果內側骨皮質支撐不足，有發生膝內翻的可能[13-14]。(4)LISS 鋼板價格較貴，不利于廣泛使用。同時取出時容易發生“冷焊接”現象，從而導致取出困難[15]。本組患者因年齡大，未行鋼板取出術，未觀察到取出困難現象。

綜上所述，LISS鋼板內固定治療具有操作簡便、手術創傷小、術后患肢功能恢復好等優點，對于老年、合并糖尿病的股骨髁上骨折患者來說，是較理想的選擇。

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